可以，2025年河北秦皇島職工醫(yī)保共濟(jì)賬戶的關(guān)聯(lián)人（家庭成員）可以使用賬戶余額支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，但門診報銷本身主要通過“門診統(tǒng)籌”實現(xiàn)，而非直接由共濟(jì)賬戶報銷。
在2025年，河北秦皇島的職工醫(yī)保參保人及其通過共濟(jì)賬戶綁定的家庭成員，在看病就醫(yī)時，其門診費用的保障遵循“門診統(tǒng)籌”和“個人賬戶（含共濟(jì)）支付”相結(jié)合的模式 . 簡單來說，門診費用首先看是否達(dá)到“門診統(tǒng)籌”的起付線，達(dá)到后符合規(guī)定的費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報銷；而個人需要支付的那部分費用（包括起付線以下、報銷后自付部分以及目錄內(nèi)自費藥等），則可以使用本人或已綁定共濟(jì)賬戶的家庭成員的醫(yī)保個人賬戶余額進(jìn)行支付。共濟(jì)賬戶本身不直接“報銷”門診費，而是提供了支付個人負(fù)擔(dān)費用的資金來源，實現(xiàn)了家庭內(nèi)部的醫(yī)療費用分擔(dān)。
一、 “門診共濟(jì)”政策的核心機制
“門診共濟(jì)”改革的核心是建立“門診統(tǒng)籌”制度，將原本主要由個人賬戶支付的門診費用，轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)保統(tǒng)籌基金提供報銷 . 這是實現(xiàn)“共濟(jì)”的主要方式，而“共濟(jì)賬戶”（個人賬戶家庭共濟(jì)）是其重要補充。
門診統(tǒng)籌報銷流程 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，先累計達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)（即“門檻費”），超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例進(jìn)行報銷，年度內(nèi)有最高支付限額。
共濟(jì)賬戶的角色定位共濟(jì)賬戶（個人賬戶家庭共濟(jì)）允許職工醫(yī)保個人賬戶的余額，用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)藥費用。這解決了個人賬戶資金閑置與家庭成員無賬戶可用的矛盾，但其功能是“支付”而非“報銷”。
- 兩者關(guān)系對比
對比項 | 門診統(tǒng)籌 (主要報銷機制) | 共濟(jì)賬戶 (家庭支付工具) |
|---|---|---|
資金來源 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 | 職工醫(yī)保個人賬戶余額 |
核心功能 | 對符合規(guī)定的門診費用進(jìn)行比例報銷 | 為家庭成員支付醫(yī)藥費用的個人負(fù)擔(dān)部分 |
使用條件 | 需達(dá)到年度起付線，費用在醫(yī)保目錄內(nèi) | 綁定的家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生合規(guī)費用 |
是否涉及報銷 | 是，直接減免醫(yī)療費用 | 否，用于支付報銷后或起付線以下的自付費用 |
2025年秦皇島在職職工報銷比例(一級機構(gòu)) | 60% | 不適用 |
2025年秦皇島退休職工報銷比例(一級機構(gòu)) | 70% | 不適用 |
年度最高支付限額 | 有，具體數(shù)額需查詢當(dāng)年政策 | 無，但受限于賬戶余額 |
二、 2025年秦皇島門診統(tǒng)籌與共濟(jì)賬戶的具體應(yīng)用
了解具體的報銷比例、起付線和支付限額，以及共濟(jì)賬戶的使用范圍，對于實際就醫(yī)至關(guān)重要。
門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn) 秦皇島市持續(xù)落實醫(yī)?；菝裾?，不斷提高門診待遇保障水平。例如，政策已明確提高一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心）的報銷比例 . 根據(jù)最新信息，起付標(biāo)準(zhǔn)以上合規(guī)醫(yī)療費用，在職職工支付比例為50%，退休職工支付比例為60% . 省外異地就醫(yī)報銷比例會相應(yīng)降低 .
共濟(jì)賬戶的使用范圍 通過辦理共濟(jì)賬戶綁定，職工醫(yī)保參保人可以授權(quán)其配偶、父母、子女使用自己的醫(yī)保個人賬戶余額。這些資金可用于支付他們在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診費用中個人自付部分，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用。
實際就醫(yī)費用結(jié)算示例 假設(shè)一位綁定在職工醫(yī)保參保人名下的子女在社區(qū)服務(wù)中心看門診，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用500元。結(jié)算時，首先這500元會參與計算是否達(dá)到門診統(tǒng)籌的年度起付線。若已超過起付線，根據(jù)在職或退休身份，醫(yī)保統(tǒng)籌基金會報銷其中的60%或70%（假設(shè)按一級機構(gòu)比例）。剩余的30%-40%自付費用，以及如果未達(dá)起付線的全部費用，都可以使用其父母（即賬戶主）的共濟(jì)賬戶余額進(jìn)行支付。
2025年在河北秦皇島，職工醫(yī)保的共濟(jì)賬戶政策為家庭醫(yī)療保障提供了有力支持。雖然門診費用的直接報銷是通過“門診統(tǒng)籌”制度由統(tǒng)籌基金完成的，但共濟(jì)賬戶使得參保職工個人賬戶的余額能夠惠及家庭成員，用于支付他們在享受門診統(tǒng)籌報銷后仍需個人承擔(dān)的費用，從而有效減輕了家庭整體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)了醫(yī)保基金在家庭成員間的“共濟(jì)”使用。