支持職工醫(yī)保個人賬戶支付
江蘇連云港參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特需門診合規(guī)醫(yī)療費用，可使用職工醫(yī)保個人賬戶支付。需符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，并優(yōu)先通過統(tǒng)籌基金報銷后，剩余個人負(fù)擔(dān)部分由個人賬戶支付。
一、適用范圍與條件
參保類型
- 職工醫(yī)保：個人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女的特需門診自付費用。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：無個人賬戶，費用通過統(tǒng)籌基金按比例報銷。
支付范圍
- 藥品：符合醫(yī)保目錄的甲類藥品（全額納入報銷）、乙類藥品（個人先自付一定比例后納入報銷）。
- 診療項目：臨床必需、安全有效且物價部門定價的項目（如惡性腫瘤放化療、腎透析等）。
- 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：定點醫(yī)療機構(gòu)的普通床位費、診查費等基礎(chǔ)項目。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與流程
報銷比例與限額
項目 職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 起付線 與住院共用，年度累計不超過單次住院標(biāo)準(zhǔn) 無起付線 報銷比例 90%-100%（甲類傳染病、嚴(yán)重精神障礙100%） 90%（與住院共用年度支付限額） 年度限額 與住院共用（職工醫(yī)保最高60萬元） 與住院共用（居民醫(yī)保最高30萬元） 結(jié)算流程
- 直接結(jié)算：持社?？?醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，系統(tǒng)自動計算統(tǒng)籌報銷金額，個人賬戶支付剩余自付部分。
- 手工報銷：異地就醫(yī)未備案或系統(tǒng)故障時，需提供發(fā)票、費用清單、病歷等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
三、政策要點與注意事項
病種范圍
覆蓋12類28個病種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療、兒童Ⅰ型糖尿病等，實行定點就診和備案管理。個人賬戶使用規(guī)則
- 家庭共濟：可支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)的自付費用及醫(yī)保繳費。
- 沉淀資金提取：個人賬戶累計超過200元的部分，可提取用于繳納社保或家庭成員醫(yī)療費用。
異地就醫(yī)
- 省內(nèi)：無需備案，直接結(jié)算，執(zhí)行參保地政策。
- 跨省：需提前備案，未備案報銷比例降低10%-20%。
江蘇連云港特需門診醫(yī)保政策通過統(tǒng)籌基金與個人賬戶結(jié)合，為參保人員提供多層次保障。職工醫(yī)保個人賬戶可靈活支付個人及家庭成員的合規(guī)醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則通過高比例統(tǒng)籌報銷減輕負(fù)擔(dān)。建議就醫(yī)前確認(rèn)病種范圍、定點機構(gòu)及備案要求，以確保待遇正常享受。