30種病種，年支付限額最高54000元。
河南焦作市門診特殊病種慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)涵蓋30種重癥慢性病，包括惡性腫瘤、異體器官移植、慢性腎功能不全、高血壓Ⅲ期、糖尿病等，認(rèn)定需提供病歷資料、檢查報告及診斷證明，由專家審核，符合條件者可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額待遇，城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民待遇略有差異，部分病種可隨時申請、當(dāng)月享受，其他病種按月申報、次月享受。
一、病種范圍及認(rèn)定條件
病種目錄
焦作市基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病共30種，涵蓋惡性腫瘤、異體器官移植、慢性腎功能不全、高血壓Ⅲ期、糖尿病、急性腦血管疾病后遺癥、肝硬化、帕金森氏病、慢性肺源性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、精神分裂癥、股骨頭壞死、硬皮病、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、支架術(shù)后、混合型結(jié)締組織病、干燥綜合征、冠心?。ǚ请[匿型）、結(jié)核病、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、癲癇病、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)共性要求
所有病種均需提供二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料、檢查報告及診斷證明，部分病種需影像學(xué)、實驗室檢查或病理學(xué)支持，專家鑒定以病歷審核為主，必要時現(xiàn)場復(fù)查。特殊病種認(rèn)定舉例
- 惡性腫瘤：需病理學(xué)診斷或影像學(xué)等輔助檢查支持。
- 糖尿病：需專科確診，合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥，實驗室檢查證實。
- 高血壓Ⅲ期：需長期病史，合并心、腦、腎、眼底等器官損害。
- 肝硬化：需肝功能損害、門靜脈高壓、影像學(xué)及實驗室檢查支持。
- 精神分裂癥：需癥狀持續(xù)1個月以上，非繼發(fā)于其他疾病。
二、申請與鑒定流程
材料提交與初審
參保人員將鑒定材料提交至就近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審匯總。專家鑒定
承辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分類，抽取中級以上職稱專家審核材料，出具“符合”或“不符合”結(jié)論。對存疑病例可復(fù)查或現(xiàn)場鑒定。結(jié)果公示與待遇享受
- 惡性腫瘤、異體器官移植、支架術(shù)后、結(jié)核病、丙型病毒性肝炎可隨時申請，當(dāng)月享受待遇。
- 其他病種按月申報，次月享受待遇。
- 連續(xù)12個月無門診費用且無住院記錄者，取消待遇資格。
三、待遇限額與支付標(biāo)準(zhǔn)
年度支付限額
城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金對各病種設(shè)定年度支付限額，部分病種（如惡性腫瘤放化療、終末期透析）不限額。病種限額對比表
病種名稱 | 城鎮(zhèn)職工（元/年） | 城鄉(xiāng)居民（元/年） |
|---|---|---|
惡性腫瘤（放化療） | 不限額 | 不限額 |
惡性腫瘤（藥物維持） | 3600 | 3240 |
異體器官移植 | 54000 | 48600 |
慢性腎功能不全（終末期） | 不限額 | 不限額 |
慢性腎功能不全（非終末期） | 5400 | 4800 |
糖尿病 | 1800 | 1620 |
高血壓Ⅲ期 | 1320 | 1200 |
急性腦血管后遺癥 | 1200 | 1080 |
肝硬化 | 3000 | 2700 |
帕金森氏病 | 1800 | 1620 |
乙型病毒性肝炎 | 12000 | 10800 |
丙型病毒性肝炎（一年） | 30000 | 27000 |
支架術(shù)后（一年） | 1800 | 1620 |
精神分裂癥 | 3600 | 3240 |
四、診療與管理要求
合理診療原則
取消原用藥目錄限制，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)合理用藥，落實分級診療，降低住院率。動態(tài)管理
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對長期無費用發(fā)生者取消資格，承辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，避免過度醫(yī)療。
河南焦作市門診特殊病種慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以2022年政策為最新依據(jù)，2025年標(biāo)準(zhǔn)暫未公布，現(xiàn)行政策覆蓋廣泛、認(rèn)定嚴(yán)謹(jǐn)、待遇明確，切實保障參?；颊唛T診醫(yī)療需求，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障水平。