53個病種，參照住院待遇，不設(shè)起付線，年度最高支付限額40萬元
2025年浙江省職工醫(yī)保門診特殊病種待遇覆蓋53個病種，執(zhí)行“不設(shè)起付線、參照住院標(biāo)準(zhǔn)報銷”原則，年度支付限額與住院合并計算（最高40萬元），部分高費用病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析）報銷比例可達(dá)90%-100%，并支持省內(nèi)異地直接結(jié)算。
一、保障范圍與病種分類
1. 病種目錄
全省統(tǒng)一納入53個門診特殊病種，分為以下類別：
- 重大疾病類：惡性腫瘤放療/化療、慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等。
- 慢性病類：糖尿病胰島素治療、高血壓（合并并發(fā)癥）、阿爾茨海默病、強直性脊柱炎、重癥肌無力等。
- 精神疾病類：精神分裂癥、抑郁癥（中重度）、雙相情感障礙、兒童孤獨癥等。
2. 新增病種
2025年新增焦慮癥、強迫癥、普拉德-威利綜合征等10余個病種，其中糖尿病胰島素治療實行“免備案直接結(jié)算”，系統(tǒng)自動按特殊病種待遇結(jié)算。
二、報銷政策
1. 起付線與比例
- 起付線：不單獨設(shè)置，醫(yī)療費用計入當(dāng)年度住院統(tǒng)籌基金支付范圍。
- 報銷比例：
醫(yī)療機構(gòu)等級 在職職工 退休職工 備注 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 90%-95% 95%-100% 尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等病種報銷比例更高 一級醫(yī)院 85%-90% 90%-95% 三級醫(yī)院 80%-85% 85%-90% 與住院報銷比例一致
2. 年度支付限額
- 合并計算：特殊病種門診費用與住院費用共享年度統(tǒng)籌基金最高支付限額40萬元，大病保險疊加后可達(dá)90萬元。
- 部分病種單獨限額：
- 焦慮癥：4800元/年；重度骨質(zhì)疏松：3600元/年。
- 普拉德-威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥：24000元/年。
三、經(jīng)辦流程
1. 備案方式
- 線上辦理：通過“浙里辦”APP搜索“門診慢特病待遇備案”，上傳診斷證明、病歷等材料，即時審核。
- 線下辦理：在二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)?？铺顚憽秱浒副怼?，由醫(yī)院直接上傳至醫(yī)保系統(tǒng)完成備案。
- 無感備案：失代償期肝硬化、帕金森病等病種，由醫(yī)療機構(gòu)自動上傳診斷信息，無需個人申請。
2. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：全省所有定點醫(yī)院均可就診，惡性腫瘤、精神疾病等需在指定?？茩C構(gòu)治療。
- 直接結(jié)算：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點醫(yī)院實時結(jié)算，跨省異地就醫(yī)需提前備案，報銷比例按參保地政策執(zhí)行。
四、特殊藥品與服務(wù)保障
1. 藥品報銷
- 國家談判藥品：納入《2024年藥品目錄》的147種談判藥（如PD-1抑制劑、CAR-T療法）按住院比例報銷，部分罕見病用藥（如戈謝病特效藥）分段報銷80%-100%。
- 長期處方：支持開具最長3個月處方，減少復(fù)診次數(shù)，藥品費用按特殊病種待遇結(jié)算。
2. 診療項目
- 日間手術(shù)：白內(nèi)障、闌尾炎等病種門診手術(shù)按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷，不設(shè)起付線。
- 家庭病床：腦血管意外康復(fù)期、腫瘤術(shù)后等患者可申請，費用按住院結(jié)算。
參保人員可通過“浙里醫(yī)?！逼脚_查詢病種目錄、備案進(jìn)度及報銷記錄，政策執(zhí)行期至2025年12月31日，具體以統(tǒng)籌地區(qū)最新文件為準(zhǔn)。