3類核心材料、5項(xiàng)必備證明
湖南省永州市特殊門(mén)診申請(qǐng)需圍繞身份證明、醫(yī)療證明和申請(qǐng)表單三大類材料展開(kāi)，具體材料清單與流程需結(jié)合病種類型和參保類型（職工醫(yī)保/新農(nóng)合）動(dòng)態(tài)調(diào)整。以下為2025年最新要求：
一、基礎(chǔ)身份材料
個(gè)人證件
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印至A4紙同一面）；
- 醫(yī)?？?社保卡原件及復(fù)印件（需確保參保狀態(tài)正常）；
- 近期一寸免冠彩色照片3張（白底，背面標(biāo)注姓名與身份證號(hào)）。
代理材料（如代辦需補(bǔ)充）
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件；
- 患者簽署的授權(quán)委托書(shū)（需社區(qū)或醫(yī)院蓋章確認(rèn)）。
二、醫(yī)療證明文件
診斷材料
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的住院病歷（含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等），需加蓋醫(yī)院病案室公章；
- 與申報(bào)病種相關(guān)的檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告等），需附醫(yī)師簽名；
- 疾病診斷證明書(shū)（明確標(biāo)注病種名稱、ICD-10編碼及治療建議）。
治療記錄（無(wú)住院史時(shí)替代）
- 3次以上連續(xù)門(mén)診病歷（同一病種超3個(gè)月治療記錄）；
- 近期處方箋及對(duì)應(yīng)繳費(fèi)憑證（體現(xiàn)用藥連續(xù)性）。
| 材料類型 | 住院患者必備 | 無(wú)住院患者替代方案 |
|---|---|---|
| 疾病診斷證明 | ? | ?（需3次門(mén)診記錄輔助） |
| 住院病歷 | ? | × |
| 檢查報(bào)告 | ? | ?（至少2項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)） |
三、申請(qǐng)流程表單
《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》
- 由初審醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放；
- 填寫(xiě)需包含：定點(diǎn)醫(yī)院（1家）、特門(mén)藥店（1家）及病史摘要。
其他補(bǔ)充材料
- 新農(nóng)合參保者需提交《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種審批表》；
- 職工醫(yī)保續(xù)辦者需提供原《特殊病種門(mén)診專用病歷》。
申請(qǐng)?zhí)峤缓螅?strong>醫(yī)保部門(mén)將在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)者自次月起享受待遇。材料務(wù)必確保真實(shí)完整，虛假申報(bào)將納入征信記錄。特殊門(mén)診政策旨在減輕慢性病及重癥患者負(fù)擔(dān)，建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局獲取個(gè)性化清單。