53種病種，線上線下雙通道申請，職工醫(yī)保報銷比例最高90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高90%
2025年海南白沙門診特病申請需符合病種范圍、材料要求、流程規(guī)范三大核心標準，涵蓋53種疾病，支持線上線下申請，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按不同比例報銷，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付線，切實減輕患者長期門診治療負擔。
一、門診特病病種范圍
1. 病種分類與覆蓋范圍
- 一類病種（按定額結(jié)算）：高血壓、糖尿病、腦血管意外后遺癥等常見慢性病，具體定額標準按病種執(zhí)行。
- 二類病種（按住院比例支付）：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、耐多藥肺結(jié)核等重癥疾病，共53種，新增帕金森病、重度抑郁癥等15個病種。
- 跨省直接結(jié)算病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎，共10種。
二、申請條件與材料
1. 參保條件
- 職工醫(yī)保：正常參保且繳費狀態(tài)正常的從業(yè)人員或退休人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：已參加當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
2. 材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、1寸免冠白底照片（部分支持電子照）。 |
| 醫(yī)療診斷材料 | 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（需加蓋公章，有效期6個月）。 |
| 病歷資料 | 近2年內(nèi)住院病歷（含出院小結(jié)、手術(shù)記錄）或門診病歷（需3次以上就診記錄）。 |
| 檢查報告 | 針對性檢查結(jié)果（如高血壓需非同日三次血壓記錄，糖尿病需靜脈血糖報告，惡性腫瘤需病理/影像報告）。 |
| 申請表 | 《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》（線上可下載，需醫(yī)院蓋章）。 |
三、申請流程
1. 線上申請（推薦）
- 平臺入口：微信搜索“海南醫(yī)?！毙〕绦?→ 進入“服務(wù)”→ “門診慢特病待遇申請”。
- 操作步驟：填寫個人信息及申報病種 → 上傳材料（需加蓋醫(yī)院公章）→ 提交審核 → 5個工作日內(nèi)反饋結(jié)果 → 認定通過后次月享受待遇。
2. 線下申請
- 定點醫(yī)院申請：攜帶材料到二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦 → 填寫申請表 → 醫(yī)院初審并提交醫(yī)保局復(fù)核 → 15個工作日內(nèi)辦結(jié)。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請：異地就醫(yī)或無住院病歷者，攜帶材料到白沙醫(yī)保局窗口提交申請。
四、待遇標準
1. 起付線
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線 | 特殊情形 |
|---|---|---|
| 一級及以下 | 0元 | —— |
| 二級 | 100元 | 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病、結(jié)核病及特困人員、低保對象等群體不設(shè)起付線。 |
| 三級 | 200元 | —— |
2. 報銷比例
| 醫(yī)保類型 | 一級及以下 | 二級 | 三級 | 家庭醫(yī)生簽約 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 88% | 85% | 提高5個百分點 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 90% | 75% | 65% | 提高5個百分點 |
3. 支付限額
- 一類病種：按定額標準支付，職工醫(yī)保可申請兩種病種，在最高定額基礎(chǔ)上增加200元/月；城鄉(xiāng)居民增加100元/月。
- 二類病種：不設(shè)單獨限額，納入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。
五、注意事項
1. 待遇享受
- 認定通過后次月生效，可在全省所有定點醫(yī)療機構(gòu)及省外備案地區(qū)就醫(yī)。
- 當月住院期間暫停門診特病待遇，出院后按剩余天數(shù)折算定額。
2. 異地就醫(yī)
需提前辦理跨省異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，使用醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
3. 復(fù)審要求
部分病種需定期復(fù)審（如甲狀腺功能減退癥每2年一次），未按時復(fù)審將暫停待遇。
門診特病政策通過擴大病種范圍、優(yōu)化申請流程、提高報銷比例，為長期門診治療患者提供穩(wěn)定保障。參保人可通過“海南醫(yī)?！毙〕绦蚧蚓€下渠道申請，確保材料完整合規(guī)，及時享受醫(yī)保待遇。