2025年海南文昌特殊病種門診報銷規(guī)定：醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高承擔(dān)90%費用，部分人群不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
自2025年起，海南省包括文昌市在內(nèi)的地區(qū)全面實施《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》，對門診慢特病患者的醫(yī)療保障政策進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化與細(xì)化。該政策旨在減輕患者長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)的精準(zhǔn)性和可及性。
（一） 門診特殊病種范圍與資格認(rèn)定
納入管理的病種數(shù)量
海南全省統(tǒng)一將 24種疾病 納入門診特殊疾病管理范疇，涵蓋多種慢性病和重癥疾病，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等。申請條件
參保人員所患疾病需在上述病種范圍內(nèi)，并經(jīng) 定點醫(yī)療機構(gòu)確診 后，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提交申請材料，通過審核后方可享受相應(yīng)待遇。兩類人群無需設(shè)置起付線
- 特定病種 ：泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病、結(jié)核??；
- 特定人群 ：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口、低保邊緣家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、60周歲及以上老年人。
| 無需設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)的人群/病種 | 包括內(nèi)容 |
|---|---|
| 特定病種 | 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病、結(jié)核病 |
| 特定人群 | 特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、返貧致貧人口、重度殘疾人、未成年人、60歲以上老人 |
（二） 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例與個人分擔(dān)
- 從業(yè)人員（含退休人員）
根據(jù)就診機構(gòu)等級不同，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人分擔(dān)比例如下：
| 就診機構(gòu)等級 | 統(tǒng)籌基金支付比例 | 個人支付比例 |
|---|---|---|
| 一級及以下 | 90% | 10% |
| 二級 | 88% | 12% |
| 三級 | 85% | 15% |
城鄉(xiāng)居民參保人員
支付比例與從業(yè)人員一致，但若未達(dá)到足額繳費年限，按海南省基本醫(yī)療保險待遇銜接規(guī)定執(zhí)行。退休人員繳費年限影響
未達(dá)足額繳費年限的退休人員，每減少一年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例降低 3個百分點 。
（三） 多重病種疊加待遇與住院期間待遇調(diào)整
同時患有兩種一類門診慢特病
- 城鎮(zhèn)從業(yè)人員（含退休）：在最高一種病種定額基礎(chǔ)上增加 200元/月 ；
- 城鄉(xiāng)居民：在最高一種病種定額基礎(chǔ)上增加 100元/月 。
住院期間暫停門診待遇
若當(dāng)月因病情變化住院（ 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療除外 ），住院期間不得享受門診慢特病待遇，其門診待遇按自然月天數(shù)扣除住院天數(shù)后重新計算。
（四） 藥品使用與結(jié)算方式
乙類藥品與國家談判藥品
- 使用 乙類藥品 無需先行自付；
- 使用 國家談判藥品 需先行自付 10% （含轉(zhuǎn)為乙類藥品的情況）。
長處方管理
定點醫(yī)藥機構(gòu)可為門診慢特病患者開具 最長3個月藥量 的“長處方”，但不得跨年度開處，且一次處方未用完前不得重復(fù)開藥。費用結(jié)算流程
- 個人應(yīng)支付部分由患者與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算；
- 統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。
（五） 其他重要政策要點
- 黃斑病變與泌尿系統(tǒng)震波碎石治療 ：相關(guān)費用 單列結(jié)算 ，不影響其他門診慢特病待遇；
- 家庭醫(yī)生簽約服務(wù) ：簽約后，門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例 提高5個百分點 ；
- 定點醫(yī)藥機構(gòu)選擇 ：僅限于醫(yī)保協(xié)議內(nèi)機構(gòu)，非定點機構(gòu)費用不予報銷。
2025年海南文昌市特殊病種門診報銷政策在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，明確了病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、藥品使用規(guī)則以及結(jié)算流程，切實提升了參保人員的獲得感和安全感?；颊呖筛鶕?jù)自身病情和醫(yī)保身份，合理規(guī)劃就醫(yī)路徑，最大限度地享受政策紅利。