800元（在職），1000元（退休）
2025年陜西安康職工醫(yī)保共濟(jì)主要通過(guò)建立門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)現(xiàn)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，可按規(guī)定比例從統(tǒng)籌基金中獲得報(bào)銷，同時(shí)允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用于支付本人及配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶在家庭成員間的“共濟(jì)”使用，有效提高了醫(yī)保基金的使用效率，減輕了參保人員及其家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。
一、 門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策
安康市通過(guò)門診共濟(jì)保障機(jī)制，將原本主要由個(gè)人賬戶支付的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，增強(qiáng)了互助共濟(jì)性。
起付標(biāo)準(zhǔn) 一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，才能納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。具體起付線標(biāo)準(zhǔn)如下：
- 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：不設(shè)起付線。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線為120元。
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線為360元。
報(bào)銷比例 超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保人員類別，按不同比例報(bào)銷 。
- 在職職工：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷55%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%。
- 退休人員：在同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)。
以下是不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例對(duì)比：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷比例 |
退休人員報(bào)銷比例 | | :--- | :--- | :--- | | 一級(jí)及以下 | 60% | 65% | | 二級(jí) | 55% | 60% | | 三級(jí) | 50% | 55% |
年度最高支付限額 一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌基金累計(jì)報(bào)銷的最高金額有明確上限，跨年不結(jié)轉(zhuǎn) 。
- 在職職工年度最高支付限額為800元。
- 退休人員年度最高支付限額為1000元。
以下是不同參保人群的年度報(bào)銷限額對(duì)比：
參保人員類別
年度最高支付限額
在職職工
800元
退休人員
1000元
二、 個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用
改革后，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的功能得到拓展，可用于家庭成員間的費(fèi)用支付，實(shí)現(xiàn)資金“共濟(jì)”。
使用范圍 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 。還可用于繳納本人及家庭成員的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用 。
綁定與操作流程 實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)需先進(jìn)行綁定。陜西省實(shí)行家庭成員關(guān)系承諾制辦理，簡(jiǎn)化了流程，免除了成員關(guān)系證明材料 。參保人可通過(guò)“陜西醫(yī)保”APP、微信小程序、支付寶小程序等線上渠道，進(jìn)入“家庭共濟(jì)綁定”功能模塊，按照提示操作，添加需授權(quán)的近親屬信息并確認(rèn)授權(quán)即可完成綁定 。
結(jié)算方式 綁定成功后，當(dāng)家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用時(shí)，可直接使用授權(quán)人的醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)從授權(quán)人的個(gè)人賬戶中扣除相應(yīng)費(fèi)用。
2025年陜西安康職工醫(yī)保共濟(jì)的核心在于通過(guò)門診共濟(jì)保障機(jī)制提升門診待遇，并通過(guò)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)功能盤(pán)活賬戶資金。參保人員既能享受普通門診費(fèi)用按比例、限額的統(tǒng)籌基金報(bào)銷，又能將個(gè)人賬戶余額用于家庭成員的醫(yī)療支出，雙重保障有效緩解了門診就醫(yī)和家庭醫(yī)療費(fèi)用壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的互助共濟(jì)和家庭保障功能。