部分符合規(guī)定的艾灸項(xiàng)目可以用醫(yī)保報(bào)銷。
醫(yī)保報(bào)銷與 “三大目錄” 緊密相關(guān)，包括醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合 “三大目錄” 的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。艾灸屬于中醫(yī)類診療項(xiàng)目，要確定四川涼山艾灸能否用醫(yī)保報(bào)銷，需看其是否在醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的具體規(guī)定。
一、醫(yī)保診療項(xiàng)目分類
醫(yī)保診療項(xiàng)目分為甲類、乙類和丙類。
- 甲類項(xiàng)目：臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類項(xiàng)目中價(jià)格低或治療費(fèi)用低，全部費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算基數(shù)。例如常規(guī)的血常規(guī)、尿常規(guī)檢查等簡單且常用的診療項(xiàng)目，一般屬于甲類。在涼山，像普通的掛號費(fèi)（符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的部分）也可能歸為甲類。
- 乙類項(xiàng)目：可供臨床治療選擇使用、療效好，同類項(xiàng)目中比甲類項(xiàng)目價(jià)格或治療費(fèi)用略高。參保人員使用乙類項(xiàng)目時(shí)，需要個(gè)人先自付一定比例，剩下的部分納入醫(yī)保范圍，再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。比如一些較為先進(jìn)的檢查設(shè)備如彩色多普勒超聲檢查，通常屬于乙類項(xiàng)目。在涼山地區(qū)，部分中醫(yī)特色檢查項(xiàng)目若歸為乙類，患者需先自付一定比例后才能進(jìn)一步報(bào)銷。
- 丙類項(xiàng)目：多為非臨床必需、效果不確定的診療項(xiàng)目，以及特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，需患者全部自費(fèi)。例如某些美容整形類的非疾病治療項(xiàng)目，如割雙眼皮、隆鼻等；還有一些高端的特需病房服務(wù)等，都屬于丙類項(xiàng)目。在艾灸治療中，如果涉及一些非醫(yī)保認(rèn)可的特殊艾灸材料或服務(wù)方式，可能會被歸為丙類。
二、艾灸在醫(yī)保診療項(xiàng)目中的情況
在四川，艾灸屬于中醫(yī)類（灸法）診療項(xiàng)目，部分被納入醫(yī)保支付范圍。2025 年 7 月，四川省醫(yī)療保障局規(guī)范了中醫(yī)類（灸法、拔罐、推拿）等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及醫(yī)保支付類別。但具體到?jīng)錾剑€有一些細(xì)節(jié)需關(guān)注。
- 項(xiàng)目限定：并非所有艾灸項(xiàng)目都能報(bào)銷，只有符合醫(yī)保規(guī)定的特定艾灸治療項(xiàng)目才行。比如針對某些疾病進(jìn)行的傳統(tǒng)艾灸治療，像虛寒性疾病的艾灸治療，符合條件則可能被納入醫(yī)保報(bào)銷。但如果是打著艾灸旗號進(jìn)行的養(yǎng)生保健類服務(wù)，比如單純?yōu)榱祟A(yù)防疾病、增強(qiáng)體質(zhì)而進(jìn)行的艾灸，通常不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)限定：必須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行艾灸治療才可能報(bào)銷。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是經(jīng)過醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)的，具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平的機(jī)構(gòu)。在涼山，既有公立的醫(yī)保定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院，也有符合條件的民營醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。像涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院這樣的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其開展的符合規(guī)定的艾灸項(xiàng)目，參保患者可以按政策報(bào)銷。而一些未經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)的私人艾灸館，即便提供艾灸服務(wù)，產(chǎn)生的費(fèi)用也無法通過醫(yī)保報(bào)銷。
三、報(bào)銷比例和起付線等規(guī)定
- 報(bào)銷比例：涼山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例不同，且根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級劃分報(bào)銷比例。一般來說，醫(yī)院等級越低，報(bào)銷比例相對越高。例如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行艾灸治療，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例可能較高；而在三級醫(yī)院，報(bào)銷比例會低一些。以涼山州某縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策為例，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院進(jìn)行符合規(guī)定的艾灸治療，報(bào)銷比例可達(dá) 70% 左右；在縣級二級醫(yī)院，報(bào)銷比例可能在 50% - 60%。職工醫(yī)保報(bào)銷比例整體上通常會比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高一些。比如在同樣的縣級二級醫(yī)院，職工醫(yī)保報(bào)銷艾灸費(fèi)用的比例可能在 70% - 80%。但具體比例會因地區(qū)政策調(diào)整而有所變化。
- 起付線：起付線是醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的 “三大目錄” 內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下的費(fèi)用需自己承擔(dān)，過了起付線費(fèi)用的部分，醫(yī)保按規(guī)定、按比例報(bào)銷。在涼山，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線不同。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線較低，可能在 100 - 200 元；縣級二級醫(yī)院起付線可能在 300 - 500 元；市級三級醫(yī)院起付線可能更高，在 800 - 1000 元左右。例如，一位城鄉(xiāng)居民患者在縣級二級醫(yī)院住院進(jìn)行艾灸治療，總費(fèi)用為 2000 元，起付線為 400 元，醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用為 1500 元（假設(shè)其他費(fèi)用都符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定），按照 60% 的報(bào)銷比例，可報(bào)銷金額為 1500×60% = 900 元，患者需自付費(fèi)用為 2000 - 900 = 1100 元（包含起付線 400 元）。
- 封頂線：封頂線是醫(yī)保基金的最高支付限額。即參保人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)從醫(yī)?；皤@得報(bào)銷的最大限額。涼山州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的封頂線也有所不同，并且會根據(jù)政策進(jìn)行調(diào)整。例如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在一個(gè)年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的封頂線可能在 15 - 20 萬元左右（包含艾灸等各類符合醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用）；職工醫(yī)保封頂線相對更高，可能在 30 - 40 萬元左右。假設(shè)一位職工患者因疾病需要多次住院進(jìn)行艾灸等綜合治療，在一個(gè)年度內(nèi)，當(dāng)醫(yī)保報(bào)銷金額累計(jì)達(dá)到封頂線后，后續(xù)符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用也需患者自行承擔(dān)。
四、報(bào)銷流程
- 門診報(bào)銷流程：
- 參?；颊咴卺t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行艾灸治療時(shí)，首先需出示本人的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。醫(yī)生在開艾灸治療處方時(shí)，會按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行項(xiàng)目選擇和記錄。
- 繳費(fèi)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)系統(tǒng)會自動識別患者的醫(yī)保身份和報(bào)銷項(xiàng)目。對于符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的艾灸費(fèi)用，系統(tǒng)會自動計(jì)算出患者需要自付的部分和醫(yī)保報(bào)銷的部分。患者只需支付自付金額即可。例如，在某醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診進(jìn)行艾灸治療，一次費(fèi)用為 200 元，醫(yī)保報(bào)銷比例為 60%，患者出示醫(yī)?？ê?，收費(fèi)系統(tǒng)計(jì)算出自付金額為 200×（1 - 60%）= 80 元，患者支付 80 元后即可完成結(jié)算。
- 住院報(bào)銷流程：
- 患者因病情需要住院進(jìn)行艾灸治療，在辦理住院手續(xù)時(shí)，需向醫(yī)院醫(yī)保辦出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，辦理醫(yī)保住院登記。醫(yī)院會對患者的醫(yī)保資格進(jìn)行審核。
- 住院期間，醫(yī)院會按照醫(yī)保政策規(guī)定對艾灸等治療項(xiàng)目及相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行記錄和管理。出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)會根據(jù)醫(yī)保政策，計(jì)算出總費(fèi)用中醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額。患者結(jié)清自付金額后即可出院。例如，患者在某縣級醫(yī)院住院進(jìn)行艾灸治療 10 天，總費(fèi)用為 5000 元，起付線為 400 元，醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用為 4000 元（假設(shè)其他費(fèi)用都符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定），報(bào)銷比例為 60%，則醫(yī)保報(bào)銷金額為（4000 - 400）×60% = 2160 元，患者自付金額為 5000 - 2160 = 2840 元?；颊咧Ц?2840 元后即可辦理出院手續(xù)。
四川涼山部分符合規(guī)定的艾灸項(xiàng)目可以用醫(yī)保報(bào)銷，但要注意項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)限定以及報(bào)銷比例、起付線、封頂線等規(guī)定。在進(jìn)行艾灸治療前，建議參保人員咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解具體的醫(yī)保報(bào)銷政策，以便更好地享受醫(yī)保待遇。