5類參保人群可申請，覆蓋17種重大疾病及32種慢性病
2025年海南省特殊門診特藥申請需滿足參保身份、病種范圍及藥品目錄三重條件，申請人需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受待遇。
（一）參保范圍與病種限定
參保人群類型
海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
異地安置備案人員（需提供居住證明）
特殊群體（如醫(yī)療救助對象、優(yōu)撫對象）
高端醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（需與基本醫(yī)保銜接）
海南自貿(mào)港引進(jìn)人才（需提供人才認(rèn)定證明）
病種范圍與分級管理
重大疾病類：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、終末期腎病等17種
慢性病類：血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等32種
臨時應(yīng)急類：罕見病（需基因檢測報(bào)告）或突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件相關(guān)病種
藥品目錄動態(tài)調(diào)整
國家談判藥品目錄（含118種創(chuàng)新藥）
海南省增補(bǔ)特殊藥品（含7種地方高發(fā)疾病用藥）
臨床急需境外特藥（需經(jīng)博鰲樂城先行區(qū)備案）
| 病種類別 | 覆蓋藥品數(shù)量 | 年度支付限額（元） | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 89種 | 50萬 | 20% |
| 慢性病類 | 64種 | 15萬 | 30% |
| 臨時應(yīng)急類 | 12種 | 30萬 | 25% |
（二）申請流程與材料要求
資質(zhì)認(rèn)證材料
有效醫(yī)保憑證（電子憑證或社保卡）
二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書（需加蓋公章）
病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等關(guān)鍵醫(yī)學(xué)證據(jù)
異地申請者需提供異地就醫(yī)備案表
處方與審核規(guī)范
處方需由副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開具
藥品劑量不超過30天用量（慢性病可延長至90天）
同一病種限用3種特藥（超量需提交多學(xué)科會診記錄）
審核時限與結(jié)果查詢
常規(guī)審核：15個工作日內(nèi)完成
加急通道（罕見病或終末期患者）：72小時內(nèi)反饋
結(jié)果通過“海南醫(yī)保”微信公眾號或政務(wù)大廳自助終端查詢
（三）待遇支付與動態(tài)調(diào)整
支付優(yōu)先級規(guī)則
先基本醫(yī)保報(bào)銷，后大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助
職工醫(yī)保退休人員自付比例降低5%
兒童、低保對象享受額外10%傾斜支付
年度限額管理
限額不結(jié)轉(zhuǎn)次年，跨年度重新計(jì)算
多病種疊加患者可申請限額累加（最高不超過80萬）
超限額部分需啟動“特殊病例評議”程序
動態(tài)調(diào)整機(jī)制
每季度更新藥品目錄（新增臨床急需藥品）
每年修訂病種范圍（淘汰治愈率超80%的病種）
實(shí)時監(jiān)控不合理用藥（超適應(yīng)癥使用將暫停資格）
該政策通過精準(zhǔn)覆蓋、動態(tài)管理和多級審核機(jī)制，確保特殊病患用藥需求與醫(yī)保基金安全平衡。申請人需關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及藥品目錄更新，及時補(bǔ)充材料以維持待遇連續(xù)性。
