2025年起，河南開封職工醫(yī)保門診共濟(jì)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為在職人員50元/年、退休人員40元/年，報(bào)銷比例三級(jí)醫(yī)院50%、二級(jí)及以下60%，年度限額2000元。
開封市職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)按共濟(jì)政策結(jié)算費(fèi)用?？劭铐樞?yàn)椋合瓤鄢齻€(gè)人賬戶余額，不足部分按起付線、報(bào)銷比例、限額規(guī)則結(jié)算，超限部分自費(fèi)。以下為具體執(zhí)行細(xì)則：
一、扣款規(guī)則與流程
個(gè)人賬戶優(yōu)先使用
- 結(jié)算時(shí)優(yōu)先劃扣個(gè)人賬戶余額，包括本人及家庭成員（配偶、父母、子女）綁定的賬戶資金。
- 示例：某次門診費(fèi)用300元，若個(gè)人賬戶余額充足，直接全額扣除；不足則進(jìn)入共濟(jì)報(bào)銷。
起付線累計(jì)與報(bào)銷計(jì)算
- 起付線按年度累計(jì)，在職人員50元、退休人員40元，年內(nèi)多次就診僅需支付一次。
- 超過(guò)起付線部分按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷：
醫(yī)院等級(jí) 在職報(bào)銷比例 退休報(bào)銷比例 三級(jí)醫(yī)院 50% 60% 二級(jí)及以下 60% 70%
年度限額管理
- 全年報(bào)銷上限為2000元，包含藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等合規(guī)費(fèi)用。
- 跨年度不結(jié)轉(zhuǎn)，未使用額度作廢。
二、特殊情形處理
異地門診結(jié)算
備案后異地就醫(yī)可直接結(jié)算，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)；未備案需先自費(fèi)，后回參保地手工報(bào)銷。
不予報(bào)銷項(xiàng)目
美容、養(yǎng)生、體育健身等非治療性項(xiàng)目，以及醫(yī)保目錄外費(fèi)用均不納入共濟(jì)范圍。
家庭共濟(jì)綁定
通過(guò)“河南醫(yī)保小程序”綁定親屬賬戶，子女教育、父母慢性病用藥等可共享個(gè)人賬戶資金。
開封市門診共濟(jì)政策通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化互助共濟(jì)功能。參保人需關(guān)注起付線、報(bào)銷比例及限額規(guī)則，合理規(guī)劃就醫(yī)需求。政策實(shí)施后，門診負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，尤其惠及老年群體與慢性病患者。