在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，授權(quán)人和使用人雙方均需持本人醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)將自動(dòng)從授權(quán)人的個(gè)人賬戶中支付使用人本次門(mén)診的合規(guī)費(fèi)用。
在2025年的江蘇徐州，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)已成為一項(xiàng)重要的便民政策。這項(xiàng)政策允許職工醫(yī)保參保人（授權(quán)人）將其個(gè)人賬戶內(nèi)的資金，用于支付其參加醫(yī)保的配偶、父母、子女（使用人）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，這其中包括了普通門(mén)診的醫(yī)療費(fèi)用。要實(shí)現(xiàn)門(mén)診就醫(yī)時(shí)使用共濟(jì)賬戶結(jié)算，關(guān)鍵在于事先完成家庭共濟(jì)關(guān)系的綁定，并在就醫(yī)時(shí)正確使用雙方的醫(yī)保憑證。整個(gè)過(guò)程旨在提升醫(yī)保基金的使用效率，減輕家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、 核心前提：完成家庭共濟(jì)關(guān)系綁定
在任何結(jié)算場(chǎng)景下使用共濟(jì)賬戶，首要步驟是建立合法有效的家庭共濟(jì)關(guān)系。
- 辦理主體與條件：必須是徐州市的職工醫(yī)保參保人（即授權(quán)人）主動(dòng)發(fā)起辦理。其配偶、父母、子女（即使用人）必須已在江蘇省內(nèi)參加了基本醫(yī)保（包括職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且狀態(tài)正常。
- 辦理渠道：最便捷的方式是通過(guò)官方指定的線上平臺(tái)——“江蘇醫(yī)保云”APP。參保人需下載并登錄該APP，進(jìn)入“我要辦”或“家庭共濟(jì)”相關(guān)服務(wù)模塊，按照指引填寫(xiě)信息、上傳材料（如關(guān)系證明），完成共濟(jì)關(guān)系的設(shè)立。
- 共濟(jì)范圍與限制：家庭共濟(jì)僅限于個(gè)人賬戶資金的授權(quán)使用，共濟(jì)的是“錢(qián)”而非“卡”或“待遇” 。這意味著使用人必須使用自己的醫(yī)保身份（醫(yī)?？ɑ螂娮討{證）進(jìn)行掛號(hào)和結(jié)算，不能冒用授權(quán)人的身份就醫(yī)，否則屬于違規(guī)行為 。
二、 門(mén)診結(jié)算時(shí)的具體操作流程
完成綁定后，在徐州的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診結(jié)算時(shí)，具體操作如下：
- 掛號(hào)與就診：使用人（如子女、父母）前往定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)時(shí)，必須使用本人的醫(yī)保卡或激活的醫(yī)保電子憑證進(jìn)行登記和就診。
- 費(fèi)用結(jié)算：就診結(jié)束后，在收費(fèi)窗口或自助機(jī)進(jìn)行結(jié)算。此時(shí)，使用人需出示本人的醫(yī)保卡或電子憑證。
- 系統(tǒng)自動(dòng)扣款：結(jié)算系統(tǒng)在讀取使用人信息后，會(huì)自動(dòng)識(shí)別其是否關(guān)聯(lián)了有效的家庭共濟(jì)關(guān)系。如果關(guān)聯(lián)成功，系統(tǒng)將優(yōu)先嘗試從授權(quán)人（如職工本人）的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額中，扣除本次門(mén)診費(fèi)用中按規(guī)定需個(gè)人支付的部分（如起付線以下、封頂線以上或自付比例的費(fèi)用）。
- 余額不足處理：若授權(quán)人的個(gè)人賬戶余額不足以支付本次全部個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，則剩余部分仍需使用人通過(guò)現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶或其本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶（如有）等方式自行支付。
下表對(duì)比了傳統(tǒng)結(jié)算方式與使用家庭共濟(jì)結(jié)算方式的差異：
對(duì)比項(xiàng) | 傳統(tǒng)結(jié)算方式 (無(wú)共濟(jì)) | 使用家庭共濟(jì)結(jié)算方式 |
|---|---|---|
結(jié)算身份 | 使用人使用本人醫(yī)保身份 | 使用人使用本人醫(yī)保身份 |
支付來(lái)源 | 使用人個(gè)人賬戶余額、現(xiàn)金或其他支付方式 | 優(yōu)先從授權(quán)人（家庭成員）的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付，不足部分由使用人補(bǔ)足 |
操作便捷性 | 個(gè)人支付，流程簡(jiǎn)單 | 綁定后結(jié)算時(shí)自動(dòng)扣款，無(wú)需額外操作，方便快捷 |
適用人群 | 僅限于使用人本人賬戶資金 | 實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部醫(yī)保資金共享，惠及配偶、父母、子女 |
核心優(yōu)勢(shì) | 直接、獨(dú)立 | 盤(pán)活職工個(gè)人賬戶沉淀資金，提高家庭整體醫(yī)療保障能力 |
三、 重要注意事項(xiàng)與保障
為確保政策順利實(shí)施和資金安全，使用者需注意以下關(guān)鍵點(diǎn)：
- 憑證必須本人持有：就醫(yī)和結(jié)算全過(guò)程，必須使用使用人本人的醫(yī)保憑證。授權(quán)人無(wú)需到場(chǎng)，但雙方的醫(yī)保狀態(tài)必須正常。
- 賬戶余額為前提：共濟(jì)支付的前提是授權(quán)人的個(gè)人賬戶有足夠余額。賬戶余額不足時(shí)，無(wú)法完成全額代付。
關(guān)系動(dòng)態(tài)管理：家庭成員關(guān)系可能發(fā)生變化（如子女成年獨(dú)立、配偶變更等），授權(quán)人應(yīng)及時(shí)通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP等渠道，對(duì)家庭共濟(jì)關(guān)系進(jìn)行變更或終止，以避免不必要的糾紛或資金損失 。 4. 合規(guī)使用：共濟(jì)賬戶資金只能用于支付符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)禁套現(xiàn)、購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)療用品等違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)會(huì)通過(guò)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制進(jìn)行監(jiān)管 。
總而言之，在2025年的江蘇徐州，通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP提前綁定家庭共濟(jì)關(guān)系，即可在門(mén)診結(jié)算時(shí)實(shí)現(xiàn)授權(quán)人個(gè)人賬戶資金的便捷共享。使用人只需持本人醫(yī)保憑證正常就醫(yī)，系統(tǒng)便會(huì)自動(dòng)完成從授權(quán)人賬戶的劃扣，極大地便利了家庭成員間的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)，是醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制惠民利民的具體體現(xiàn)。