2025年湖南張家界共濟(jì)門診扣款機(jī)制：個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金雙軌并行
門診共濟(jì)政策實(shí)施后，張家界參保人在門診就醫(yī)時(shí)，費(fèi)用扣除遵循“個(gè)人賬戶優(yōu)先、統(tǒng)籌基金補(bǔ)充”原則，系統(tǒng)自動(dòng)按規(guī)則劃扣資金。具體扣款流程為：就醫(yī)時(shí)刷醫(yī)?？?，系統(tǒng)優(yōu)先從個(gè)人賬戶余額支付，不足部分再?gòu)慕y(tǒng)籌基金報(bào)銷 。
一、扣款核心規(guī)則
- 1.個(gè)人賬戶優(yōu)先扣款在職職工個(gè)人賬戶按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，退休人員按75元/月定額劃入。普通門診費(fèi)用先從個(gè)人賬戶扣除，年度累計(jì)超過(guò)起付線（在職300元、退休200元）后啟動(dòng)統(tǒng)籌報(bào)銷。
- 2.統(tǒng)籌基金補(bǔ)充機(jī)制超過(guò)起付線部分，按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷：在職職工一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%、二級(jí)60%、三級(jí)60%；退休人員報(bào)銷比例提高5%-10%。急診搶救費(fèi)用72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)住院的，納入住院報(bào)銷，否則按門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)支付。
| 對(duì)比項(xiàng) | 個(gè)人賬戶扣款比例 | 統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例（超起付線后） |
|---|---|---|
| 在職職工（一級(jí)醫(yī)院） | 100% | 70% |
| 退休人員（二級(jí)醫(yī)院） | 100% | 65% |
| 藥店購(gòu)藥 | 100% | 不適用（僅個(gè)人賬戶支付） |
二、資金來(lái)源與使用范圍
- 個(gè)人賬戶：在職職工個(gè)人繳費(fèi)（2%基數(shù)）+ 退休人員定額劃入 。
- 統(tǒng)籌基金：?jiǎn)挝焕U費(fèi)（8%基數(shù)）全部注入，用于門診共濟(jì)報(bào)銷 。
- 家庭成員（配偶、父母、子女）可共享個(gè)人賬戶余額，需通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”小程序綁定關(guān)系 。
- 支付范圍包括：門診費(fèi)、藥店購(gòu)藥（目錄內(nèi)藥品）、家庭成員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)等 。
1.
2.
三、特殊情形處理
- 急診72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)住院，搶救費(fèi)并入住院費(fèi)用，按住院報(bào)銷比例（60%）從統(tǒng)籌基金支付 。
- 非轉(zhuǎn)住院急診費(fèi)用，按門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷 。
1.
2. 省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)無(wú)需備案，執(zhí)行參保地政策；省外需提前備案 。
張家界共濟(jì)門診扣款以個(gè)人賬戶為第一支付源，年度超起付線后啟動(dòng)統(tǒng)籌報(bào)銷，家庭共濟(jì)需提前綁定。政策通過(guò)調(diào)整賬戶結(jié)構(gòu)（單位繳費(fèi)全入統(tǒng)籌）和擴(kuò)大使用范圍，提升了資金使用效率，但需注意不同醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷比例差異及異地備案要求。