上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，滿足特定疾病種類要求，即可申請(qǐng)門特病。
上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，無(wú)論是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，都有資格申請(qǐng)門特病。不過(guò)，不同醫(yī)保類型在具體報(bào)銷比例和限額上存在差異。在疾病種類方面，門特病覆蓋范圍廣泛，涵蓋了惡性腫瘤（包括白血?。┑闹委?，如放療、化療、同位素治療、介入治療、中藥治療等；腎透析，包含血透和腹透；腎移植、肝移植等器官移植術(shù)后的抗排異治療；血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、重癥肌無(wú)力、帕金森??；糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如糖尿病腎?。á?期及以上）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖期）或糖尿病足（Wagner 分級(jí)≥2 級(jí)）；高血壓合并嚴(yán)重并發(fā)癥，需達(dá)到《中國(guó)高血壓防治指南 (2025 年修訂版)》定義的 3 級(jí)（收縮壓≥180mmHg 或舒張壓≥110mmHg），或合并心功能不全、腦卒中、慢性腎衰竭等靶器官損害；還有冠心病、肺結(jié)核等疾病 。
具體如下：
（一）疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 惡性腫瘤：需有明確的病理診斷報(bào)告，或者通過(guò)影像學(xué)檢查（如 CT、MRI 等）及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等綜合判定，確診為惡性腫瘤。
- 腎透析：慢性腎功能不全達(dá)到尿毒癥期，腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重下降，血肌酐、尿素氮等指標(biāo)明顯異常，符合透析指征。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：有器官移植手術(shù)史，術(shù)后為防止排斥反應(yīng)需長(zhǎng)期服用抗排異藥物。
- 糖尿病：1 型糖尿病根據(jù)典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）、血糖檢測(cè)（空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白等）及胰島素釋放試驗(yàn)等確診；2 型糖尿病除血糖指標(biāo)外，合并糖尿病腎?。á?期及以上，通過(guò)尿蛋白定量、腎功能檢查、腎臟穿刺活檢等確診）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖期，通過(guò)眼底檢查確診）或糖尿病足（Wagner 分級(jí)≥2 級(jí)，根據(jù)足部潰瘍、感染、壞疽等情況分級(jí)診斷）。
- 高血壓：達(dá)到《中國(guó)高血壓防治指南 (2025 年修訂版)》定義的 3 級(jí)（收縮壓≥180mmHg 或舒張壓≥110mmHg），或通過(guò)心電圖、心臟超聲、腎功能檢查、頭顱 CT 等檢查，證實(shí)合并心功能不全、腦卒中、慢性腎衰竭等靶器官損害。
- 其他疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需根據(jù)臨床癥狀（面部紅斑、關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍等）、自身抗體檢測(cè)（抗核抗體、抗雙鏈 DNA 抗體等）等綜合診斷；血友病根據(jù)凝血因子缺乏類型及活性水平確診；再生障礙性貧血通過(guò)血常規(guī)、骨髓穿刺等檢查確診。
（二）申報(bào)材料準(zhǔn)備
- 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證：社保卡或醫(yī)?？?，用于證明參保身份及就醫(yī)結(jié)算。
- 本人有效身份證件：身份證、駕駛證、社?？ǖ群袀€(gè)人身份信息的證件均可，用以確認(rèn)申請(qǐng)人身份。
- 診斷證明材料：由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具的門特病種診斷證明，明確疾病全稱（如 “2 型糖尿病合并糖尿病腎病 Ⅳ 期”）、確診時(shí)間及病程（如 “2019 年確診，2024 年 10 月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎功能不全”）；相關(guān)檢查報(bào)告及病歷資料，如近半年的住院病歷，或者門診病歷 + 檢查報(bào)告（糖尿病得有血糖檢測(cè)、并發(fā)癥記錄；腫瘤得有病理報(bào)告）。這些材料是證明患者病情符合門特病申請(qǐng)條件的關(guān)鍵依據(jù)。
（三）特殊情況說(shuō)明
- 精神類疾病：如精神分裂癥、分裂情感性障礙等精神類疾病，需由精神?？漆t(yī)院出具診斷證明及相關(guān)病歷資料，因?yàn)榫耦惣膊〉脑\斷和治療具有專業(yè)性和特殊性，精神專科醫(yī)院在這方面更具權(quán)威性。
- 艾滋病和耐多藥肺結(jié)核：這兩類疾病的患者需通過(guò)轄區(qū)衛(wèi)健部門統(tǒng)一辦理門特病申請(qǐng)。由于其疾病的傳染性及防控的特殊性，衛(wèi)健部門在患者管理、治療指導(dǎo)及費(fèi)用統(tǒng)籌等方面有更完善的體系，通過(guò)衛(wèi)健部門辦理能更好地保障患者權(quán)益及公共衛(wèi)生安全。
上海市門特病申請(qǐng)旨在為患有特定嚴(yán)重疾病的參保人員減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)時(shí)需確認(rèn)自己所屬的醫(yī)保類型，對(duì)照上述詳細(xì)的疾病種類和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備齊全申報(bào)材料。對(duì)于精神類疾病、艾滋病和耐多藥肺結(jié)核等特殊情況，按相應(yīng)特殊要求辦理。通過(guò)正規(guī)流程申請(qǐng)，一旦獲批，即可享受相應(yīng)的門診特殊病醫(yī)保待遇，緩解疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。