76萬(wàn)人、0.74億元
2025年海南瓊海家庭共濟(jì)賬戶使用規(guī)則與海南省保持一致，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金共濟(jì)范圍擴(kuò)展至近親屬，可用于支付近親屬居民醫(yī)保繳費(fèi)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥、家庭醫(yī)生簽約、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、政府支持的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等費(fèi)用，且支持省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)使用，大幅提升家庭醫(yī)療保障靈活性與覆蓋面。
一、家庭共濟(jì)賬戶適用對(duì)象與范圍
共濟(jì)對(duì)象
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于共濟(jì)的對(duì)象包括：配偶、父母、子女、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。共濟(jì)對(duì)象需為已參保人員，且與共濟(jì)人在同一省份內(nèi)參保，無(wú)論是否在同一城市。支付范圍
共濟(jì)資金可用于支付以下費(fèi)用：
- 近親屬城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分
- 已參保近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用（含藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材）
- 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)
- 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)
- 政府支持的與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（如惠瓊保、樂(lè)城特藥險(xiǎn)等）
支付類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
醫(yī)保繳費(fèi) | 近親屬城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi) |
醫(yī)療費(fèi)用 | 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（含藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材） |
健康服務(wù) | 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi) |
長(zhǎng)期護(hù)理 | 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi) |
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) | 政府支持的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（如惠瓊保、樂(lè)城特藥險(xiǎn)等） |
二、操作流程與注意事項(xiàng)
綁定與使用
參保人需通過(guò)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)或指定渠道創(chuàng)建家庭共濟(jì)賬戶，邀請(qǐng)近親屬加入。已綁定成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，出示本人醫(yī)保電子憑證并聲明使用家庭共濟(jì)賬戶資金即可實(shí)現(xiàn)結(jié)算。跨統(tǒng)籌區(qū)使用
只要共濟(jì)人與被共濟(jì)人在海南省參保，無(wú)論是否在同一市縣（如瓊海與?？冢?，均可實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金共濟(jì)，支持省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)使用。資金限制
家庭共濟(jì)僅限于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，不涉及統(tǒng)籌基金部分。共濟(jì)資金不得提取現(xiàn)金、不得用于非醫(yī)療相關(guān)消費(fèi)。
操作環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 |
|---|---|
賬戶創(chuàng)建 | 參保人通過(guò)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)創(chuàng)建家庭共濟(jì)賬戶 |
成員邀請(qǐng) | 邀請(qǐng)符合條件的近親屬加入，需提供相關(guān)身份及參保信息 |
就醫(yī)結(jié)算 | 已綁定成員出示醫(yī)保電子憑證，聲明使用家庭共濟(jì)賬戶資金 |
跨區(qū)使用 | 省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)（如瓊海與?？冢┚墒褂?/p> |
資金限制 | 僅限個(gè)人賬戶資金，不可提現(xiàn)，不可用于非醫(yī)療消費(fèi) |
三、政策激勵(lì)與連續(xù)參保
連續(xù)參保獎(jiǎng)勵(lì)
自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年后，每多連續(xù)參保1年，可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)制定。中斷參保后，前期連續(xù)參保年限清零，重新計(jì)算。零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)
當(dāng)年未使用醫(yī)保基金報(bào)銷（含門診、住院），下一年度可適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)最高支付限額，每年提高不低于1000元。若發(fā)生大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度，前期積累獎(jiǎng)勵(lì)額度清零。
兩項(xiàng)激勵(lì)累計(jì)提高額度最高可達(dá)所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%。
激勵(lì)類型 | 具體規(guī)則 |
|---|---|
連續(xù)參保 | 連續(xù)參保滿4年后，每多1年提高大病保險(xiǎn)限額≥1000元，中斷則年限清零 |
零報(bào)銷 | 當(dāng)年未報(bào)銷，下一年度提高大病保險(xiǎn)限額≥1000元，使用獎(jiǎng)勵(lì)則清零 |
累計(jì)上限 | 兩項(xiàng)激勵(lì)累計(jì)提高額度不超過(guò)大病保險(xiǎn)最高支付限額的20% |
四、等待期與參保約束
2025年起，除新生兒等特殊群體外，未在居民醫(yī)保集中參保期參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置固定等待期3個(gè)月，未連續(xù)參保每多斷保1年，增加1個(gè)月變動(dòng)等待期?？赏ㄟ^(guò)補(bǔ)繳減少變動(dòng)等待期，但連續(xù)斷繳4年及以上，修復(fù)后等待期不少于6個(gè)月。等待期內(nèi)不享受醫(yī)保報(bào)銷。
2025年海南瓊海家庭共濟(jì)賬戶政策顯著擴(kuò)展了共濟(jì)范圍與支付場(chǎng)景，優(yōu)化了操作便捷性，并通過(guò)連續(xù)參保與零報(bào)銷激勵(lì)進(jìn)一步強(qiáng)化保障力度，為家庭醫(yī)療支出提供更有力支撐，瓊海市執(zhí)行海南省統(tǒng)一規(guī)定。