一類病種24種，二類病種29種，月定額最高45000元，按住院比例報銷。
海南五指山2025年門診慢特病慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以海南省最新《基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》為依據(jù)，覆蓋所有參保人員，包括城鎮(zhèn)從業(yè)人員、退休人員和城鄉(xiāng)居民。認(rèn)定需提交《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》、病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等材料，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5個工作日內(nèi)完成認(rèn)定并線上備案。病種分為一類和二類，一類病種按月定額支付，二類病種按住院比例報銷，參保人員可申請兩個病種。保障標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、結(jié)算方式等均全省統(tǒng)一，五指山嚴(yán)格遵照執(zhí)行。
一、認(rèn)定條件與申請流程
認(rèn)定條件
- 參保人員：適用于海南省內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
- 疾病范圍：所患疾病須在海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種目錄內(nèi)，包括一類病種24種、二類病種29種。
- 材料要求：需提供《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》、病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等，并加蓋醫(yī)院印章。
申請流程
- 申請地點(diǎn)：向具備認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請。
- 認(rèn)定時限：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自申請之日起5個工作日內(nèi)組織專家審核認(rèn)定，并將信息上傳至醫(yī)保信息平臺。
- 待遇享受：認(rèn)定通過后即時享受待遇，連續(xù)中斷治療一年以上需重新認(rèn)證。
- 異地申請：異地居住參保人員可使用就醫(yī)地申請表，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。
復(fù)核與異議
- 異議復(fù)核：對認(rèn)定結(jié)果有異議，可在收到結(jié)果10個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面復(fù)核申請，5個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 復(fù)議訴訟：對復(fù)核結(jié)果仍有異議，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。
二、病種目錄與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 一類病種（24種）
- 待遇形式：按月定額支付，不同病種標(biāo)準(zhǔn)不同，享受期限分長期、2年、3個月等。
- 代表病種：高血壓、糖尿病、腦血管意外后遺癥、帕金森病、精神病、結(jié)核病、肝硬化、心臟病等。
- 疊加待遇：同時享受兩種一類病種，城鎮(zhèn)從業(yè)人員增加200元/月，城鄉(xiāng)居民增加100元/月。
病種 | 從業(yè)人員待遇（元/月） | 城鄉(xiāng)居民待遇（元/月） | 享受期限 |
|---|---|---|---|
高血壓 | 500 | 400 | 長期 |
糖尿病 | 500 | 400 | 長期 |
腦血管意外后遺癥 | 500 | 400 | 長期 |
帕金森?。ňC合征） | 500 | 400 | 長期 |
精神病 | 400 | 350 | 長期 |
結(jié)核病 | 400 | 350 | 2年 |
肝硬化 | 700 | 600 | 長期 |
心臟?。ê喜⑿乃ィ?/p> | 700 | 500 | 長期 |
血管支架植入術(shù)后 | 900（第一年） | 650（第一年） | 1年 |
慢性乙型病毒性肝炎 | 1200/3個月 | 900/3個月 | 長期 |
黃斑病變 | 45000/眼 | 40000/眼 | 長期 |
- 二類病種（29種）
- 待遇形式：按住院比例報銷，不設(shè)單病種年度支付限額，計入年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)。
- 代表病種：慢性腎功能衰竭、各種惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、血友病、地中海貧血、艾滋病等。
- 特殊管理：重特大疾病、罕見病可備案二類管理，部分病種享受期限有年齡或年限限制。
病種 | 待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|
慢性腎功能衰竭 | 按住院比例支付 | 長期 |
各種惡性腫瘤 | 按住院比例支付 | 長期 |
器官移植術(shù)后 | 按住院比例支付 | 長期（骨髓移植2年） |
血友病 | 按住院比例支付 | 長期 |
地中海貧血（中重型） | 按住院比例支付 | 長期 |
艾滋病 | 按住院比例支付 | 長期 |
小兒智力障礙 | 按住院比例支付 | 18周歲以下 |
三、保障標(biāo)準(zhǔn)與支付范圍
- 報銷比例
- 從業(yè)人員：一級及以下90%，二級88%，三級85%；退休人員統(tǒng)一90%。
- 城鄉(xiāng)居民：一級及以下90%，二級75%，三級65%。
- 家庭醫(yī)生簽約：在一級及以下簽約家庭醫(yī)生，報銷比例提高5個百分點(diǎn)。
人員類別 | 一級及以下 | 二級 | 三級 |
|---|---|---|---|
從業(yè)人員 | 90% | 88% | 85% |
退休人員 | 90% | 90% | 90% |
城鄉(xiāng)居民 | 90% | 75% | 65% |
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 一級及以下不設(shè)起付線；二級100元，三級200元。
- 泌尿系統(tǒng)震波碎石、精神病、結(jié)核病及特困、低保等特殊群體不設(shè)起付線。
支付范圍
- 納入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和醫(yī)用耗材目錄的費(fèi)用。
- 乙類藥品無先行自付，國家談判藥品需自付10%。
四、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與醫(yī)療服務(wù)
結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：個人支付部分直接結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：已實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的即時結(jié)算；未實(shí)現(xiàn)的，兩年內(nèi)憑票據(jù)回參保地報銷。
- 未備案異地就醫(yī)：待遇降低20個百分點(diǎn)，補(bǔ)辦備案后可按規(guī)定支付。
處方與用藥管理
- 長處方：一次最多可開3個月藥量（惡性腫瘤等特殊病種1個月），不得跨年度。
- 延處方：可持上一級醫(yī)院處方到下一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)延用，有條件地區(qū)支持第三方藥品配送。
- 用藥優(yōu)先級：優(yōu)先選用甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價品種、集采中選藥品。
海南五指山門診慢特病慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)全面規(guī)范，覆蓋病種廣泛、待遇明確、流程便捷，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和公平性，為慢性病患者提供了長期穩(wěn)定的醫(yī)療保障。