42種。
2025年，新疆克拉瑪依市的特殊病種（即門診慢特病）申請標準主要依據(jù)《克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法》（克醫(yī)保規(guī)〔2024〕1號）執(zhí)行，該辦法自2025年1月1日起實施 。特殊病種的認定實行動態(tài)管理，目前克拉瑪依市已將門診慢特病種擴大至42種 。申請需由參保人員提供有效身份證明、《門診慢特病病種待遇認定申請表》以及能證明病情的病歷資料或檢查檢驗報告等材料 。認定工作由本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一的認定標準進行審核確認 。通過認定的參保人員可享受相應的門診醫(yī)療費用報銷待遇。
（一）特殊病種目錄與認定
病種范圍： 克拉瑪依市的門診慢特病病種實行動態(tài)管理，具體病種目錄遵循自治區(qū)統(tǒng)一的《門診慢特病病種目錄》 。根據(jù)公開信息，克拉瑪依市的門診慢特病種已覆蓋42個病種 ，具體病種名稱可參考自治區(qū)的統(tǒng)一目錄 。
認定機構(gòu)與標準： 特殊病種的認定由克拉瑪依市內(nèi)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)負責 。醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)制定的統(tǒng)一《門診慢特病待遇認定標準》對申請材料進行審核 。對于能通過門診病歷和檢查檢驗報告證明病情且符合條件的，不再強制要求提供住院病歷 。
申請與認定流程： 申請流程通常包括：參保人準備材料 → 向認定機構(gòu)提交申請 → 醫(yī)療機構(gòu)進行初審并填寫認定申請表 → 將認定信息上傳至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。具體流程可咨詢當?shù)?strong>醫(yī)保經(jīng)辦部門。
對比項 | 克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病 | 克拉瑪依市職工醫(yī)保門診慢特病 |
|---|---|---|
政策依據(jù) | 《克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法》(克醫(yī)保規(guī)〔2024〕1號) | 《克拉瑪依市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》等 |
病種數(shù)量 | 約42種 | 約42種 |
認定機構(gòu) | 本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu) | 本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu) (推斷) |
核心申請材料 | 有效身份證件/醫(yī)保憑證、《門診慢特病病種待遇認定申請表》、相關(guān)病歷及檢查報告 | 有效身份證件/醫(yī)保憑證、《門診慢特病病種待遇認定申請表》、相關(guān)病歷及檢查報告 (推斷) |
報銷比例參考 | 居民醫(yī)保約70% (具體病種或有差異) | 職工醫(yī)保在職約89%，退休約91.2% |
（二）待遇享受與管理
待遇支付： 經(jīng)認定的門診慢特病患者，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可按規(guī)定比例報銷。報銷比例和起付標準根據(jù)參保類型（職工或居民）、醫(yī)療機構(gòu)等級和具體病種有所不同 。例如，有信息顯示居民醫(yī)保的特病報銷比例約為70% 。
費用結(jié)算： 克拉瑪依市已開通多種門診慢特病的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，方便參保人員在外就醫(yī) 。本地就醫(yī)費用通常在定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算。
特殊情況： 對于惡性腫瘤（含白血病）、組織器官移植、慢性腎功能衰竭透析等重病患者，可憑確診材料申請綠色通道，快速辦理相關(guān)手續(xù) 。
2025年克拉瑪依市的特殊病種申請已納入規(guī)范化的門診慢特病管理體系，實行全市統(tǒng)一的病種目錄和認定標準，由指定的醫(yī)療機構(gòu)進行資格認定，并為符合條件的參保人員提供持續(xù)的門診醫(yī)療費用保障。