2025年遼寧本溪門特病病種數(shù)量將增至50項(xiàng)
2025年起，遼寧本溪市對(duì)門診特殊疾病（門特病）病種合并申請流程及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，新增10類慢性病納入保障范圍，合并病種間診斷標(biāo)準(zhǔn)與待遇支付規(guī)則進(jìn)一步統(tǒng)一。參保人員可通過線上提交材料、線下醫(yī)保窗口審核等方式完成申請，審核周期縮短至15個(gè)工作日，待遇有效期與醫(yī)保年度同步。
（一）政策背景與調(diào)整內(nèi)容
病種合并與新增
根據(jù)遼寧省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，本溪市將原有40類門特病病種整合為50類，合并糖尿病并發(fā)癥與慢性腎功能衰竭等關(guān)聯(lián)病種，新增阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病。合并后病種覆蓋范圍更廣，診斷標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)化。病種分類 合并前數(shù)量 合并后數(shù)量 調(diào)整原因 內(nèi)分泌代謝類 8 6 合并糖尿病并發(fā)癥 神經(jīng)系統(tǒng)疾病類 5 8 新增帕金森病等3類病種 心血管疾病類 12 10 統(tǒng)一高血壓心臟病標(biāo)準(zhǔn) 申請條件與材料清單
申請人需持有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，部分病種需提供病理確診記錄。異地就醫(yī)患者需補(bǔ)充轉(zhuǎn)診備案表。材料審核通過后，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)合并病種待遇。
（二）待遇支付規(guī)則變化
報(bào)銷比例與封頂線
合并后病種統(tǒng)一執(zhí)行75%基礎(chǔ)報(bào)銷比例，年度封頂線由20萬元提升至25萬元。對(duì)低保戶、特困人員額外增加10%報(bào)銷比例，年度封頂線同步上浮。費(fèi)用結(jié)算流程
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)匹配合并后病種待遇。跨年度治療費(fèi)用按新病種標(biāo)準(zhǔn)追溯結(jié)算，追溯期最長不超過3個(gè)月。
（三）常見問題與注意事項(xiàng)
重復(fù)申報(bào)限制
同一病種不得重復(fù)申請，合并后病種間待遇不疊加。例如，同時(shí)確診糖尿病合并癥與慢性腎功能衰竭者，僅可按合并后病種享受單一待遇。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
醫(yī)保局每年更新病種目錄，2025年新增病種將通過官網(wǎng)公示征求意見，調(diào)整后病種數(shù)量可能浮動(dòng)至55類。
本次調(diào)整通過整合碎片化病種標(biāo)準(zhǔn)，簡化了參保人申請流程，同時(shí)擴(kuò)大了重大慢性病保障覆蓋面。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)惠及本溪市超10萬門特病患者，年度醫(yī)保基金支出增加約15%，但通過精準(zhǔn)支付規(guī)則可降低不合理醫(yī)療費(fèi)用占比。