目錄外費(fèi)用需患者全額自付，或通過(guò)備案審核后按比例報(bào)銷(xiāo)。
2025年青海省針對(duì)特殊門(mén)診目錄外費(fèi)用的處理，明確要求患者在未納入《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病特殊病用藥目錄》的藥品或診療項(xiàng)目中自行承擔(dān)費(fèi)用，但部分符合條件的費(fèi)用可通過(guò)備案審核機(jī)制申請(qǐng)補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)。政策強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)調(diào)整與分類(lèi)管理，兼顧醫(yī)療公平與患者權(quán)益。
一、適用范圍與基本原則
- 病種范圍
適用于門(mén)診慢性病（如高血壓、糖尿?。┘?strong>門(mén)診特殊病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療），涵蓋《目錄》內(nèi)未覆蓋的創(chuàng)新藥、進(jìn)口藥及新型診療技術(shù)。 - 基本原則
- 患者知情同意：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提前告知目錄外費(fèi)用明細(xì)及自付比例。
- 分類(lèi)管理：區(qū)分必需性治療項(xiàng)目（如靶向藥）與非必需性項(xiàng)目（如輔助保健品），前者可通過(guò)備案審核申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
二、費(fèi)用處理方式與報(bào)銷(xiāo)政策
全額自付情形
- 未備案的目錄外藥品及非治療性項(xiàng)目（如保健類(lèi)中藥制劑）。
- 超出《目錄》年度限額的高值耗材（如人工關(guān)節(jié)、心臟支架）。
部分報(bào)銷(xiāo)情形
備案審核通過(guò)項(xiàng)目：患者提交臨床必要性證明、醫(yī)師評(píng)估報(bào)告后，可按以下比例報(bào)銷(xiāo)：
項(xiàng)目類(lèi)型 自付比例 年度限額（元） 創(chuàng)新藥 40% 50,000 進(jìn)口特殊器械 50% 30,000 新型基因檢測(cè) 30% 20,000 兩?。ǜ哐獕?、糖尿?。┠夸浲庥盟?/strong>：乙類(lèi)藥品先自付10%，剩余部分按70%比例報(bào)銷(xiāo)。
緊急救治特例
突發(fā)重癥需使用目錄外藥物時(shí)，可事后補(bǔ)備，報(bào)銷(xiāo)比例提高至60%。
三、申請(qǐng)流程與監(jiān)管機(jī)制
備案流程
- 材料提交：患者需提供診斷證明、用藥清單及主治醫(yī)師簽字確認(rèn)書(shū)。
- 審核時(shí)效：醫(yī)保部門(mén)在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后納入個(gè)人年度報(bào)銷(xiāo)額度。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
- 每季度更新《目錄》，新增28種藥品（如抗腫瘤靶向藥），同步清理療效不明確或替代性強(qiáng)的藥品。
- 設(shè)立專(zhuān)家委員會(huì)，評(píng)估目錄外項(xiàng)目的臨床價(jià)值與經(jīng)濟(jì)性。
監(jiān)管措施
- 三定管理：對(duì)特殊藥品實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定零售藥店，防止濫用。
- 費(fèi)用公示：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需公示目錄外費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，接受社會(huì)監(jiān)督。
青海省通過(guò)強(qiáng)化目錄動(dòng)態(tài)管理與完善備案機(jī)制，平衡了醫(yī)療創(chuàng)新與費(fèi)用控制需求?；颊咝柚鲃?dòng)關(guān)注政策更新，合理利用備案通道降低負(fù)擔(dān)，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守知情告知義務(wù)，確保治療透明度。