42種病種、公立二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式辦理、1個(gè)工作日認(rèn)定時(shí)限
2025年江西萍鄉(xiāng)辦理門診慢特病需滿足病種符合目錄要求、材料齊全且真實(shí)有效、通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定三個(gè)核心條件，參保人可在住院或門診期間，攜帶相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料至公立二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)“一站式”受理、認(rèn)定、備案后享受待遇。
一、病種范圍與分類
病種目錄
萍鄉(xiāng)市門診慢特病共42種，含全省統(tǒng)一的35種基本病種和本市確定的7種拓展病種。其中：- Ⅰ類慢特病9種（均為基本病種）：新增耐多藥肺結(jié)核，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）等；
- Ⅱ類慢特病33種（基本病種26種、拓展病種7種）：新增重癥精神病、兒童孤獨(dú)癥、克羅恩病、重度骨質(zhì)疏松癥、青光眼、甲狀腺功能減退癥，刪減腦癱癥（歸為腦卒中病種）。
病種分類及待遇差異
分類 病種數(shù)量 支付限額規(guī)則 復(fù)審要求 Ⅰ類 9種 與住院年度最高支付限額（10萬）合并計(jì)算 按病種設(shè)置復(fù)審年限 Ⅱ類 33種 城鄉(xiāng)居民累加支付限額7000元/年，城鎮(zhèn)職工累加10000元/年（艾滋病、重性精神病單獨(dú)計(jì)算） 按病種設(shè)置復(fù)審年限
二、申請(qǐng)條件與材料
基本條件
- 參保狀態(tài)：已參加萍鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鄉(xiāng)居民或城鎮(zhèn)職工），且正常繳費(fèi)。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所患疾病符合《江西省門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，需提供近兩年內(nèi)就診記錄及相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。
材料清單
材料類型 具體要求 時(shí)效限制 身份與參保證明 有效居民身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)） 身份證有效期需在6個(gè)月以上 醫(yī)學(xué)診斷材料 公立二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（注明得病時(shí)間、診斷結(jié)果，需醫(yī)院蓋章及主治醫(yī)師簽名） 無 病歷資料 門診或住院病歷原件（含完整就診記錄）、住院記錄（如有） 近兩年內(nèi) 檢驗(yàn)檢查報(bào)告 影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI）、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)單（如血糖、糖化血紅蛋白）等 檢查報(bào)告需在4個(gè)月內(nèi) 病種專項(xiàng)材料 - 糖尿病：近3個(gè)月空腹血糖+糖化血紅蛋白雙項(xiàng)檢測記錄
- 高血壓：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告
- 惡性腫瘤：病理科原位癌診斷報(bào)告專項(xiàng)報(bào)告需在3個(gè)月內(nèi)
三、辦理流程與渠道
申請(qǐng)時(shí)機(jī)
- 住院期間：在住院結(jié)算前向醫(yī)院醫(yī)保科或慢病辦提出申請(qǐng)；
- 門診就診期間：直接向接診醫(yī)生提出，由醫(yī)院依據(jù)診療記錄啟動(dòng)申請(qǐng)流程。
辦理步驟
- 提交材料：攜帶上述材料至公立二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或“慢特病辦理窗口”，填寫《門診慢特病待遇申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師手寫簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
- 醫(yī)院認(rèn)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家審核材料，符合條件的通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳備案信息，認(rèn)定時(shí)限為1個(gè)工作日。
- 待遇生效：備案信息錄入次日起享受門診慢特病待遇，無需前往醫(yī)保經(jīng)辦中心二次審批。
線上辦理渠道
部分三甲醫(yī)院開通線上申報(bào)服務(wù)，參保人可通過醫(yī)院微信公眾號(hào)（如“慢病申報(bào)”模塊）上傳電子材料（PDF或JPG格式），提交后7個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線。
- 報(bào)銷比例：按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇比例執(zhí)行（如三級(jí)醫(yī)院60%-70%，二級(jí)醫(yī)院70%-80%）。
- 支付范圍：符合江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的費(fèi)用。
就醫(yī)選擇
取消門診慢特病就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量限制，參保人可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，支持跨省直接結(jié)算（高血壓、糖尿病等10種病種已實(shí)現(xiàn)）。
參保人需確保材料真實(shí)完整，尤其是病種專項(xiàng)檢測報(bào)告的時(shí)效性（如4個(gè)月內(nèi)影像學(xué)報(bào)告、3個(gè)月內(nèi)血糖監(jiān)測記錄），可通過線上渠道提前預(yù)審材料以提高通過率。認(rèn)定通過后，待遇自備案次日起生效，年度報(bào)銷限額按病種分類執(zhí)行，多種Ⅱ類病種可累加計(jì)算（艾滋病、重性精神病除外）。