目錄外費(fèi)用原則上需由患者個(gè)人全額承擔(dān)。
根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)保政策框架，門診慢特病的保障范圍嚴(yán)格限定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于診療過(guò)程中發(fā)生的、與認(rèn)定病種相關(guān)的目錄外費(fèi)用，通常不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的直接報(bào)銷范圍內(nèi)，這意味著患者需要自行承擔(dān)這些費(fèi)用的支出。
（一）門診慢特病費(fèi)用報(bào)銷基本原則
醫(yī)保目錄是核心依據(jù) 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付門診慢特病費(fèi)用，必須以國(guó)家和省級(jí)發(fā)布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（簡(jiǎn)稱“醫(yī)保目錄”）為根本依據(jù)。只有明確列入目錄的藥品、檢查、治療和材料費(fèi)用，才具備被納入報(bào)銷的前提條件。
政策范圍內(nèi)費(fèi)用方可報(bào)銷 “政策范圍內(nèi)費(fèi)用”特指符合醫(yī)保目錄規(guī)定、并按相關(guān)規(guī)則（如限定支付條件）審核通過(guò)的費(fèi)用。這部分費(fèi)用將根據(jù)白銀市的具體支付比例和最高支付限額進(jìn)行報(bào)銷。而目錄外費(fèi)用則被明確排除在“政策范圍”之外。
- 不予支付范圍的明確規(guī)定 相關(guān)政策文件明確指出，門診慢特病保障的不予支付范圍包括與認(rèn)定病種診療無(wú)關(guān)的費(fèi)用，以及醫(yī)保目錄外的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療和特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用 。這直接說(shuō)明了目錄外費(fèi)用的處理方式。
（二）不同費(fèi)用類型的對(duì)比分析
下表對(duì)比了與門診慢特病相關(guān)的不同性質(zhì)醫(yī)療費(fèi)用的處理方式：
費(fèi)用性質(zhì) | 是否在醫(yī)保目錄內(nèi) | 是否與認(rèn)定病種相關(guān) | 是否屬于政策范圍內(nèi)費(fèi)用 | 醫(yī)保報(bào)銷情況 | 費(fèi)用主要承擔(dān)方 |
|---|---|---|---|---|---|
目錄內(nèi)相關(guān)費(fèi)用 | 是 | 是 | 是 | 按規(guī)定支付比例報(bào)銷 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與個(gè)人共同承擔(dān) |
目錄外相關(guān)費(fèi)用 | 否 | 是 | 否 | 原則上不報(bào)銷 | 患者個(gè)人全額承擔(dān) |
目錄內(nèi)無(wú)關(guān)費(fèi)用 | 是 | 否 | 否 | 不報(bào)銷 | 患者個(gè)人承擔(dān) |
目錄外無(wú)關(guān)費(fèi)用 | 否 | 否 | 否 | 不報(bào)銷 | 患者個(gè)人承擔(dān) |
（三）可能的補(bǔ)充保障途徑
大病保險(xiǎn)的銜接 對(duì)于參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，雖然大病保險(xiǎn)主要針對(duì)高額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷，但其設(shè)計(jì)初衷是減輕重大疾病患者的負(fù)擔(dān)。它通常不直接覆蓋單純的目錄外費(fèi)用。
醫(yī)療救助的適用性 醫(yī)療救助主要面向低保、特困等困難群體，用于資助參保和補(bǔ)助自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。其補(bǔ)助范圍通常也以政策范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為主，對(duì)目錄外費(fèi)用的覆蓋非常有限。
商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充 患者可以考慮購(gòu)買特定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，部分高端或特定疾病保險(xiǎn)可能會(huì)將合理的目錄外醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，但這取決于具體的保險(xiǎn)合同條款，需要個(gè)人自行購(gòu)買和承擔(dān)保費(fèi)。
城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（如“惠隴保”） 此類由政府指導(dǎo)的普惠型保險(xiǎn)，其保障范圍有時(shí)會(huì)擴(kuò)展至部分醫(yī)保目錄外的住院費(fèi)用和特定藥品費(fèi)用 。雖然其對(duì)門診慢特病的目錄外費(fèi)用覆蓋可能有限且需看具體條款，但它是彌補(bǔ)基本醫(yī)保不足的一個(gè)潛在選項(xiàng)。
2025年在甘肅白銀，門診慢特病患者在就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)保目錄外費(fèi)用，根據(jù)現(xiàn)有政策，普遍需要由患者個(gè)人自行承擔(dān)?；?strong>醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷嚴(yán)格限定在目錄內(nèi)且與認(rèn)定病種相關(guān)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用。盡管存在大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)等多層次保障，但它們對(duì)目錄外門診費(fèi)用的覆蓋和支持作用相對(duì)有限，患者在治療前應(yīng)充分了解費(fèi)用構(gòu)成，做好相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備。