門診特病透析患者年度報(bào)銷限額為48次，單次費(fèi)用限額600元
2025年防城港市對(duì)門診特殊慢性病（含尿毒癥透析）的醫(yī)保結(jié)算實(shí)行按次計(jì)算、年度封頂管理，透析次數(shù)以實(shí)際治療記錄為準(zhǔn)，但累計(jì)不超過(guò)醫(yī)保規(guī)定的最高報(bào)銷次數(shù)。以下為具體規(guī)則及實(shí)施細(xì)則：
一、適用范圍與資格認(rèn)定
適用人群
- 參加廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。
- 經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診為終末期腎?。蚨景Y）并完成門診特病備案。
病種范圍
僅限血液透析、腹膜透析兩類治療方式，其他輔助用藥或檢查需單獨(dú)結(jié)算。
二、次數(shù)計(jì)算規(guī)則
基礎(chǔ)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)
- 每月報(bào)銷不超過(guò)4次，年度累計(jì)不超過(guò)48次。
- 實(shí)際治療次數(shù)超出部分需自費(fèi)，或通過(guò)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷（需符合條件）。
特殊情形處理
情形 次數(shù)計(jì)算方式 備注 跨年度治療 按實(shí)際治療日期歸屬年度累計(jì) 例：2025年12月31日治療計(jì)入2025年額度 急診透析 需提供急診證明，計(jì)入年度總次數(shù) 無(wú)需額外審批 轉(zhuǎn)診至外地醫(yī)院 提前備案后按防城港標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算 未備案則按異地就醫(yī)規(guī)則處理 暫?；蚪K止資格
參保人中斷繳費(fèi)或死亡，當(dāng)月已發(fā)生次數(shù)正常結(jié)算，后續(xù)次數(shù)自動(dòng)終止。
三、費(fèi)用結(jié)算與監(jiān)管
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：85%（單次最高報(bào)銷510元，剩余90元自付）。
- 居民醫(yī)保：75%（單次最高報(bào)銷450元，剩余150元自付）。
智能監(jiān)控
醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別重復(fù)計(jì)次、超頻次治療等異常行為，違規(guī)費(fèi)用不予報(bào)銷。
防城港市通過(guò)精細(xì)化醫(yī)保管理平衡醫(yī)療資源與患者需求，門診特病透析規(guī)則在保障患者權(quán)益的同時(shí)避免基金浪費(fèi)。參保人需密切關(guān)注年度剩余次數(shù)及政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，合理規(guī)劃治療安排。