68種病種覆蓋，二級(jí)以上醫(yī)院確診，3類材料清單，90%職工醫(yī)保報(bào)銷比例
2025年海南昌江門(mén)診特殊慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以國(guó)家醫(yī)保政策為基礎(chǔ)，結(jié)合本地醫(yī)療資源優(yōu)化調(diào)整，形成覆蓋病種全面、審核流程便捷、報(bào)銷分級(jí)明確的慢性病管理體系?；颊咝柰ㄟ^(guò)規(guī)范化流程提交材料，經(jīng)專家審核后享受差異化醫(yī)保待遇。（核心政策依據(jù)：海南省醫(yī)療保障局《門(mén)診慢性特殊疾病管理暫行辦法》）
一、病種范圍與認(rèn)定條件
1. 覆蓋病種清單
- 基礎(chǔ)病種：高血壓（II期及以上）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等58種國(guó)家統(tǒng)一目錄疾病。
- 新增病種：強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等10種海南地方補(bǔ)充病種。
- 特殊病種：器官移植抗排異治療、血友病等年度支付限額達(dá)8萬(wàn)元的高費(fèi)用疾病。
2. 認(rèn)定醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類型 | 關(guān)鍵認(rèn)定條件 | 所需證明材料 |
|---|---|---|
| 高血壓（II期及以上） | 收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg，伴心/腦/腎靶器官損害 | 二級(jí)以上醫(yī)院3次門(mén)診記錄、超聲/心電圖報(bào)告 |
| 糖尿病（伴并發(fā)癥） | 空腹血糖≥7.0mmol/L，合并視網(wǎng)膜病變/腎病/神經(jīng)病變 | 糖化血紅蛋白檢測(cè)、眼底造影或尿蛋白定量報(bào)告 |
| 慢性肝炎 | HBV-DNA或HCV-RNA陽(yáng)性，肝纖維化掃描≥F2級(jí) | 病毒載量檢測(cè)、肝臟超聲彈性成像 |
二、申請(qǐng)流程與材料規(guī)范
1. 申請(qǐng)主體
- 參保要求：海南職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保在保狀態(tài)。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：昌江縣內(nèi)二級(jí)及以上公立醫(yī)院（如昌江縣人民醫(yī)院、海尾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）初診。
2. 材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證、1寸白底照片（電子+紙質(zhì)各2張）。
- 醫(yī)學(xué)證明：
- 二級(jí)醫(yī)院診斷證明（加蓋醫(yī)保辦公章）
- 近2年門(mén)診3次或住院1次記錄
- 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等客觀證據(jù)
3. 審核流程
- 線上提交：通過(guò)“海南醫(yī)?！盇PP上傳材料（5個(gè)工作日內(nèi)初審）。
- 專家復(fù)核：爭(zhēng)議病例由昌江縣慢性病專家?guī)?名醫(yī)師聯(lián)合評(píng)審。
- 結(jié)果公示：通過(guò)者發(fā)放電子慢性病卡，同步至國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)。
三、醫(yī)保待遇與報(bào)銷規(guī)則
1. 報(bào)銷比例分級(jí)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 社區(qū)衛(wèi)生院 | 90% | 80% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 85% | 75% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 80% | 70% |
| （注：器官移植等特殊病種報(bào)銷限額單列， ） |
2. 異地就醫(yī)規(guī)則
- 跨省結(jié)算：冠心病、慢阻肺等5類疾病支持全國(guó)直接結(jié)算。
- 備案要求：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”提交異地居住證明，有效期2年。
海南昌江通過(guò)病種動(dòng)態(tài)調(diào)整、材料電子化、報(bào)銷分級(jí)化三大措施，構(gòu)建慢性病管理閉環(huán)?；颊呖赏ㄟ^(guò)一體化門(mén)診（如海尾鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）享受“確診-申報(bào)-用藥”全流程服務(wù)，切實(shí)降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策執(zhí)行中如遇爭(zhēng)議，可申請(qǐng)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)復(fù)核（服務(wù)熱線：0898-12393）。