不設(shè)起付線，合規(guī)費(fèi)用按政策比例報(bào)銷。
2025年在西藏那曲，已認(rèn)定門診特殊病的參保人員，購(gòu)藥報(bào)銷不設(shè)起付線，發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用可直接按政策比例報(bào)銷 ?；颊咝柙谥付ǖ?strong>醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，憑處方和相關(guān)醫(yī)保憑證實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，極大地方便了患者。具體流程涉及病種認(rèn)定、選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、持處方購(gòu)藥及結(jié)算等環(huán)節(jié)。
（一） 門診特殊病的認(rèn)定與病種范圍
- 病種認(rèn)定是享受待遇的前提。參保人員需前往醫(yī)保部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提交相關(guān)病歷、檢查報(bào)告等材料，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行審核認(rèn)定 。認(rèn)定通過(guò)后，將獲得相應(yīng)的資格。
- 病種范圍廣泛。西藏自治區(qū)持續(xù)擴(kuò)大門診特殊病保障范圍，病種數(shù)量已拓展至33大類 。具體目錄涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、慢性腎功能衰竭透析治療等重大慢性疾病 。
認(rèn)定后的管理。認(rèn)定通常有有效期，到期后需按規(guī)定進(jìn)行續(xù)認(rèn)，以確保待遇的連續(xù)性。
（二） 購(gòu)藥的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與“雙通道”機(jī)制
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：患者可在那曲市內(nèi)具備門診特殊病診療資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，由責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具處方后，在院內(nèi)藥房直接購(gòu)藥結(jié)算。
- 定點(diǎn)零售藥店：為方便患者，特別是使用國(guó)家談判藥品等特殊藥品的患者，實(shí)行“雙通道”管理?；颊呖稍谥付ǖ?strong>C級(jí)或更高級(jí)別的醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥 。這些藥店需具備相應(yīng)藥品的供應(yīng)和結(jié)算能力。
- 藏醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的特殊作用：定點(diǎn)藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被鼓勵(lì)承擔(dān)門診慢特病的診療，參保群眾在這些機(jī)構(gòu)接受藏醫(yī)藥治療和購(gòu)藥，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇 。這體現(xiàn)了對(duì)藏醫(yī)藥發(fā)展的支持。
門診特殊病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)類型對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) (醫(yī)院) | 定點(diǎn)零售藥店 (藥店) | 定點(diǎn)藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
主要功能 | 疾病診斷、處方開(kāi)具、院內(nèi)購(gòu)藥 | 憑外配處方銷售藥品 | 藏醫(yī)藥診療與購(gòu)藥 |
藥品范圍 | 醫(yī)院藥房現(xiàn)有藥品 | “雙通道”藥品、部分常用特病藥 | 藏藥制劑、常用藥品 |
結(jié)算便利性 | 通?？芍苯咏Y(jié)算 | 需為醫(yī)保定點(diǎn)且具備“雙通道”資質(zhì) | 可直接結(jié)算 |
優(yōu)勢(shì) | 診療購(gòu)藥一體化 | 取藥便捷，部分藥品供應(yīng)更全 | 發(fā)揮藏醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì) |
（三） 藥品范圍、報(bào)銷與結(jié)算流程
- 藥品報(bào)銷范圍：主要依據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及《西藏自治區(qū)醫(yī)保國(guó)談門診特殊藥品目錄》。國(guó)家談判藥品因價(jià)格較高、療效確切，是門診特殊病用藥保障的重點(diǎn) 。
- 報(bào)銷比例與限額：門診特殊病不設(shè)起付線 。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例不同，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例可達(dá)90% ，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則根據(jù)繳費(fèi)檔次，報(bào)銷比例分別為90%或60% ?；?strong>醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金有年度最高支付限額。
結(jié)算流程：患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，符合規(guī)定的費(fèi)用即可實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分，無(wú)需再墊付后回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
2025年在西藏那曲，門診特殊病患者購(gòu)藥已形成較為完善的保障體系。通過(guò)取消起付線、擴(kuò)大病種和藥品范圍、建立“雙通道”供藥機(jī)制，并依托廣泛的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，患者能夠更加便捷、高效地獲得所需藥品并享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，切實(shí)減輕了長(zhǎng)期用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。