報銷比例最高可達(dá)90%
新疆克州針對特需門診（即門診特殊慢性病）出臺系列醫(yī)療服務(wù)惠民政策，切實減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升保障水平。政策明確保障對象、報銷比例、就診流程、定點醫(yī)院、病種范圍及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)“一站式”即時辦理、即時享受，報銷比例最高可達(dá)90%，部分重特大疾病患者享受綠色通道，無病歷時間限制，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)合理透明，就診流程便捷高效。
一、政策背景與目標(biāo)
政策出臺背景
為深化“放管服”改革，切實解決新疆克州參保群眾特需門診就醫(yī)難、報銷難、耗時長等問題，克州醫(yī)療保障局持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給，推動特需門診與門診特殊慢性病保障體系深度融合，提升保障對象獲得感與滿意度。政策主要目標(biāo)
實現(xiàn)特需門診“只跑一次腿、只進(jìn)一次門、一窗式受理完成”，縮短辦理時限，擴(kuò)大病種范圍，提高報銷比例，合理控制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確保保障對象及時享受醫(yī)療服務(wù)，切實減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、保障對象與病種范圍
保障對象
新疆克州參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，凡患有政策規(guī)定的門診特殊慢性病病種，均納入特需門診保障范圍。病種范圍
特需門診覆蓋34種門診特殊慢性病，分有限額和無限額兩類，具體如下：
類別 | 病種舉例 |
|---|---|
有限額病種 | 高血壓II期以上、冠心病、糖尿病、癲癇、慢性腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等（1-25種） |
無限額病種 | 惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能衰竭、血液透析、精神分裂癥等（26-34種） |
三、報銷比例與費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷比例
特需門診報銷比例依醫(yī)院等級與病種類型區(qū)分，具體如下：
醫(yī)院等級 | 有限額病種報銷比例 | 無限額病種報銷比例 | 起付線（元/次） |
|---|---|---|---|
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 90% | 90% | 10 |
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 80% | 80% | 10 |
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 60% | 10 |
注：65歲以上（含65歲）參保居民報銷比例統(tǒng)一提高5%。
- 費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
- 有限額病種：年度最高支付限額1000元。
- 無限額病種：按住院報銷比例報銷，無年度限額。
- 特殊藥品：乙類藥品個人先行支付5%后，按住院報銷比例報銷，單次起付線10元。
四、就診流程與定點醫(yī)院
- 就診流程
- 申報：保障對象向克州人民醫(yī)院、阿圖什市人民醫(yī)院等定點醫(yī)院提交《克州基本醫(yī)療保險特需門診待遇申請表》、住院病歷、診斷證明等材料。
- 鑒定：定點醫(yī)院組建專家小組即時鑒定，確認(rèn)后備案。
- 享受待遇：通過后即時享受特需門診報銷待遇。
- 定點醫(yī)院
克州指定多家二級及以上定點醫(yī)院提供特需門診服務(wù)，主要包括：
- 克州人民醫(yī)院
- 阿圖什市人民醫(yī)院
- 其他縣市二級及以上公立醫(yī)院
五、特殊人群與異地就醫(yī)
- 特殊人群保障
- 重特大疾病患者（如組織器官移植、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析等）開通“綠色通道”，即時辦理、即時享受。
- 兩病（高血壓、糖尿病）患者：在基層及二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷50%，年度限額200-400元。
- 異地就醫(yī)政策
- 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：逐級轉(zhuǎn)診，按規(guī)定報銷比例報銷。
- 非轉(zhuǎn)診：報銷比例下降10%-20%。
- 備案：外出務(wù)工、就讀、異地居住等人員可通過線上或線下備案，享受直接結(jié)算。
新疆克州特需門診醫(yī)療服務(wù)政策通過擴(kuò)大病種范圍、提高報銷比例、簡化就診流程、優(yōu)化定點醫(yī)院布局，切實保障保障對象就醫(yī)權(quán)益，實現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”，為全州參保群眾提供更加高效、便捷、可及的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)提升全民健康保障水平。
