目錄外費(fèi)用原則上由個(gè)人自付，特殊群體、特定疾病有望逐步納入豁免試點(diǎn)。
2025年遼寧錦州門診特殊病種的目錄外費(fèi)用處理，以國(guó)家和遼寧省醫(yī)保政策為指導(dǎo)，總體原則是符合醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用納入報(bào)銷，目錄外費(fèi)用由個(gè)人自付，但針對(duì)特殊群體和特定疾病，將逐步探索醫(yī)藥費(fèi)豁免試點(diǎn)，以減輕困難群眾負(fù)擔(dān)。政策將兼顧基金安全與民生保障，推動(dòng)門診特病保障由病種保障向費(fèi)用保障過渡，提高保障精準(zhǔn)性和公平性。
一、政策背景與總體原則
政策依據(jù)
遼寧省及錦州市門診特殊病種費(fèi)用處理，嚴(yán)格遵循國(guó)家及省醫(yī)保目錄規(guī)定。現(xiàn)行《錦州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法》明確，僅符合國(guó)家和省醫(yī)保目錄的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用納入保障范圍，目錄外費(fèi)用原則上由個(gè)人自付。改革方向
依據(jù)“十四五”規(guī)劃，2025年將探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除目錄外費(fèi)用、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。錦州市將結(jié)合省級(jí)統(tǒng)籌和本地實(shí)際，逐步推進(jìn)這一政策試點(diǎn)。
二、目錄外費(fèi)用處理機(jī)制
常規(guī)處理方式
門診特殊病種患者就醫(yī)時(shí)，所用藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材如不在醫(yī)保目錄內(nèi)，費(fèi)用需個(gè)人自付，不納入門診特病報(bào)銷范圍。高值藥品如已納入醫(yī)保單獨(dú)結(jié)算，則按專項(xiàng)政策執(zhí)行，不與門診特病待遇疊加。特殊群體豁免試點(diǎn)
針對(duì)低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人等特殊群體，以及部分特定疾病（如罕見病、重特大疾?。?025年有望啟動(dòng)目錄外費(fèi)用豁免試點(diǎn)，由醫(yī)?；?/strong>或醫(yī)療救助承擔(dān)部分或全部目錄外費(fèi)用，具體病種范圍、豁免比例及申請(qǐng)流程以當(dāng)年發(fā)布政策為準(zhǔn)。自費(fèi)費(fèi)用管理
目錄外費(fèi)用需患者知情同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提前告知，不得強(qiáng)制或誘導(dǎo)使用。醫(yī)保部門將加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)管，防范過度醫(yī)療和不合理自費(fèi)，保障患者權(quán)益。
三、保障范圍與報(bào)銷對(duì)比
下表為門診特殊病種目錄內(nèi)外費(fèi)用處理對(duì)比，涵蓋主要差異點(diǎn)：
對(duì)比項(xiàng) | 目錄內(nèi)費(fèi)用 | 目錄外費(fèi)用 |
|---|---|---|
保障范圍 | 國(guó)家和省醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目、藥品、耗材 | 醫(yī)保目錄外項(xiàng)目、藥品、耗材 |
報(bào)銷比例 | 按病種、險(xiǎn)種規(guī)定比例報(bào)銷 | 原則上個(gè)人自付，特殊群體可豁免 |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 部分病種無起付線，其余200元/年 | 不適用 |
支付限額 | 按病種、險(xiǎn)種設(shè)定年度限額 | 無限額，個(gè)人全額承擔(dān) |
豁免條件 | 不適用 | 特殊群體、特定疾病可申請(qǐng)豁免 |
結(jié)算方式 | 醫(yī)保直接結(jié)算 | 個(gè)人自付或醫(yī)療救助結(jié)算 |
監(jiān)管重點(diǎn) | 合規(guī)性、合理性 | 知情同意、非強(qiáng)制 |
四、未來展望
隨著省級(jí)統(tǒng)籌深化和門診共濟(jì)保障機(jī)制完善，錦州市將逐步擴(kuò)大門診特殊病種保障范圍，提高目錄外費(fèi)用保障水平，重點(diǎn)向特殊群體傾斜，推動(dòng)費(fèi)用保障全覆蓋，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障與基金安全雙贏。
2025年，遼寧錦州門診特殊病種的目錄外費(fèi)用處理將在堅(jiān)持目錄管理基礎(chǔ)上，通過豁免試點(diǎn)和精準(zhǔn)救助，不斷優(yōu)化保障機(jī)制，切實(shí)減輕特殊群體就醫(yī)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療保障公平可及。
