300元起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工年度報(bào)銷限額1500元，退休人員2000元
2025年湖南衡陽(yáng)門診共濟(jì)醫(yī)保的扣款機(jī)制通過(guò)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式實(shí)現(xiàn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，按比例由統(tǒng)籌基金支付，剩余部分可通過(guò)個(gè)人賬戶或現(xiàn)金結(jié)算。家庭共濟(jì)功能允許個(gè)人賬戶資金用于近親屬醫(yī)療費(fèi)用或居民醫(yī)保繳費(fèi)。
一、門診共濟(jì)扣款機(jī)制
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
- 年度起付線為300元，參保人年內(nèi)累計(jì)門診費(fèi)用超過(guò)此金額后，進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。
- 報(bào)銷比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)銷70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員報(bào)銷比例統(tǒng)一提高5%。
年度支付限額
在職職工統(tǒng)籌基金最高支付1500元/年，退休人員2000元/年。超出部分由個(gè)人承擔(dān)。
支付范圍
僅限政策范圍內(nèi)費(fèi)用（如藥品、檢查、治療項(xiàng)目），自費(fèi)項(xiàng)目不納入報(bào)銷（如美容、養(yǎng)生類項(xiàng)目）。
| 項(xiàng)目 | 在職職工 | 退休人員 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） | 300 | 300 |
| 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 | 70% | 75% |
| 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 | 50% | 55% |
| 年度最高支付限額（元） | 1500 | 2000 |
二、家庭共濟(jì)賬戶扣款規(guī)則
綁定方式
- 通過(guò)“湘醫(yī)保”微信公眾號(hào)或小程序完成近親屬綁定，支持配偶、父母、子女等8類親屬。
- 綁定后，個(gè)人賬戶余額可支付親屬的門診自費(fèi)部分或代繳居民醫(yī)保費(fèi)用。
使用限制
- 親屬需在湖南省內(nèi)參保（職工或居民醫(yī)保），單職工最多綁定10人。
- 個(gè)人賬戶資金不得用于非醫(yī)療支出（如保健品、生活用品）。
三、繳費(fèi)與報(bào)銷流程
參保繳費(fèi)方式
- 線上渠道：湘稅社保APP、“湘醫(yī)?！毙〕绦颍С帚y行卡或共濟(jì)賬戶代繳。
- 線下渠道：社區(qū)居委會(huì)、銀行網(wǎng)點(diǎn)（如衡陽(yáng)市區(qū)代辦銀行）。
門診費(fèi)用報(bào)銷流程
- 持卡結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)扣除統(tǒng)籌基金部分。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)等特殊情況，需保留票據(jù)至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
2025年湖南衡陽(yáng)門診共濟(jì)制度通過(guò)優(yōu)化統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的協(xié)同作用，顯著減輕了參保人員的門診負(fù)擔(dān)。家庭共濟(jì)功能進(jìn)一步擴(kuò)展了醫(yī)保賬戶的使用場(chǎng)景，而線上線下結(jié)合的繳費(fèi)與報(bào)銷方式則提升了服務(wù)便捷性。這一改革標(biāo)志著醫(yī)保保障模式從個(gè)人積累向全社會(huì)互助共濟(jì)的深刻轉(zhuǎn)型。
