支持，但需滿足條件并經(jīng)評估
2025年江西南昌的私立醫(yī)院可以支持門診慢特病服務(wù)，但需要滿足特定條件并通過申請?jiān)u估流程，符合條件的私立醫(yī)院經(jīng)評估合格后可納入門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，為參?；颊咛峁┰\療服務(wù)和醫(yī)保報(bào)銷。
一、私立醫(yī)院申請門診慢特病定點(diǎn)資質(zhì)的條件
基本資質(zhì)要求
- 簽訂協(xié)議管理三年以上且在協(xié)議管理有效期內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核分級管理評估結(jié)果應(yīng)為二星級以上
- 申請的每個(gè)門診慢特病病種應(yīng)至少有2名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師，且其中至少有1名中級以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師
- 近三年未發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為
- 已參與信用評價(jià)管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其評級結(jié)果須為C級及以上等級
藥品和價(jià)格管理要求
- 承諾參加江西省集采藥品"三進(jìn)"行動并按要求優(yōu)先配備銷售集采中選藥品
- 承諾其銷售的同通用名同企業(yè)同劑型同品規(guī)藥品價(jià)格、醫(yī)用耗材價(jià)格，不得高于同等級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際采購價(jià)的最高價(jià)
- 承諾其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格不得高于本統(tǒng)籌區(qū)同等級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政府指導(dǎo)價(jià)
信息系統(tǒng)和服務(wù)能力要求
- 承諾嚴(yán)格執(zhí)行并及時(shí)動態(tài)維護(hù)國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)
- 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證、移動支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)功能的應(yīng)用
- 醫(yī)療保障、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)通，完成接口改造，確保網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通正常，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確
二、門診慢特病定點(diǎn)私立醫(yī)院的申請流程和時(shí)限
申請流程
- 申請：符合條件的私立醫(yī)院向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請
- 審核：屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對提交的申請材料進(jìn)行審核
- 評估：材料收齊后，屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估
- 結(jié)果公示：評估合格的，對擬納入的門診慢特病定點(diǎn)私立醫(yī)院名單公示7個(gè)工作日
- 備案：各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將公示結(jié)果和評估相關(guān)材料報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門備案
- 協(xié)議簽訂：與評估合格的私立醫(yī)院簽訂門診慢特病醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議
辦理時(shí)限
- 各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取即時(shí)受理的方式
- 自申報(bào)材料受理至評估結(jié)果公示，原則上應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)完成
- 特殊情況需要延期的，須及時(shí)告知申請人
三、門診慢特病定點(diǎn)私立醫(yī)院的服務(wù)內(nèi)容和報(bào)銷政策
服務(wù)內(nèi)容
- 為門診慢特病參?；颊咛峁┰\療服務(wù)并開具門診慢特病用藥處方
- 處方開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天
- 在保障用藥安全、有效、適宜的前提下，可為患者開具長期處方，長期處方的處方量一般在4周內(nèi)，病情穩(wěn)定的最長不超過12周
- 為門診慢特病參保患者建立門診慢特病管理檔案，提供健康隨訪管理、用藥咨詢指導(dǎo)、醫(yī)療保障報(bào)銷與直接結(jié)算等服務(wù)
報(bào)銷政策
- 參保人員因門診慢特病在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線
- 報(bào)銷比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行，職工醫(yī)保報(bào)銷比例通常不低于85%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例不低于60%
- 所有門診慢特病種待遇納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額及大病保險(xiǎn)年度最高支付限額范圍內(nèi)
醫(yī)保類型 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 不低于85% | 無 | 納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額及大病保險(xiǎn)年度最高支付限額范圍內(nèi) |
居民醫(yī)保 | 不低于60% | 無 | 納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額及大病保險(xiǎn)年度最高支付限額范圍內(nèi) |
四、南昌市門診慢特病病種目錄和認(rèn)定
病種目錄
- 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病40個(gè)病種
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病42個(gè)病種
- 門診慢特病病種分為Ⅰ類、Ⅱ類，并根據(jù)疾病特點(diǎn)設(shè)定待遇享受期限
認(rèn)定流程
- 南昌已將全市參保人員的一類、二類慢病認(rèn)定工作，下放至市屬三級公立和縣域公立二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 患者準(zhǔn)備好慢性?。夭。┱J(rèn)定的相關(guān)材料，如二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)或診斷證明、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，然后前往有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請
- 申請?zhí)峤缓?，醫(yī)保部門會組織專家對申請材料進(jìn)行審核評估，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)備案后，可以享受門診慢性?。夭。┽t(yī)保待遇
病種分類 | 職工醫(yī)保病種數(shù)量 | 居民醫(yī)保病種數(shù)量 | 認(rèn)定機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
Ⅰ類 | 包含在40個(gè)病種中 | 包含在42個(gè)病種中 | 市屬三級公立和縣域公立二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
Ⅱ類 | 包含在40個(gè)病種中 | 包含在42個(gè)病種中 | 市屬三級公立和縣域公立二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
五、門診慢特病定點(diǎn)私立醫(yī)院的監(jiān)督管理
監(jiān)督管理要求
- 各級醫(yī)保部門應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管
- 定點(diǎn)私立醫(yī)院要健全門診慢特病內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療、科學(xué)施治，嚴(yán)禁超劑量、超項(xiàng)目、超范圍處方等違規(guī)行為
- 強(qiáng)化定點(diǎn)私立醫(yī)院費(fèi)用管控主體責(zé)任，按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的原則進(jìn)行門診治療、用藥
違規(guī)處理
- 對考核不合格的，中止其門診慢特病定點(diǎn)私立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議并責(zé)令整改，三個(gè)月后整改期滿再次組織開展評估仍不合格的，解除其門診慢特病定點(diǎn)私立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議
- 門診慢特病定點(diǎn)私立醫(yī)院違反價(jià)格承諾的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，由本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止其門診慢特病定點(diǎn)私立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議，追回溢價(jià)金額，并責(zé)令整改
- 涉嫌存在欺詐騙保等違法違規(guī)行為的，立即中止其醫(yī)保協(xié)議；一經(jīng)查實(shí)，解除其醫(yī)保協(xié)議
監(jiān)管內(nèi)容 | 監(jiān)管方式 | 違規(guī)處理 |
|---|---|---|
價(jià)格管理 | 日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查 | 中止協(xié)議、追回溢價(jià)金額、責(zé)令整改 |
服務(wù)質(zhì)量 | 績效考核、滿意度調(diào)查 | 考核不合格中止協(xié)議，整改后仍不合格解除協(xié)議 |
基金使用 | 大數(shù)據(jù)監(jiān)測、現(xiàn)場檢查 | 涉嫌欺詐騙保立即中止協(xié)議，查實(shí)后解除協(xié)議 |
六、門診慢特病異地結(jié)算政策
異地結(jié)算病種
開通了醫(yī)保異地結(jié)算的10種慢性?。夭。┌ǜ哐獕骸⑻悄虿?、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎
異地結(jié)算方式
- 在跨省異地開通了這10種慢病病種直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，南昌的參?；颊呖梢詫?shí)現(xiàn)跨省異地直接刷卡結(jié)算
- 門診慢特病參保人員跨省異地就醫(yī)的報(bào)銷比例，分別按照跨省異地長期居住、跨省臨時(shí)外出就醫(yī)有關(guān)住院報(bào)銷政策執(zhí)行
異地結(jié)算類型 | 適用病種數(shù)量 | 結(jié)算方式 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
跨省異地長期居住 | 10種 | 直接刷卡結(jié)算 | 按照跨省異地長期居住有關(guān)住院報(bào)銷政策執(zhí)行 |
跨省臨時(shí)外出就醫(yī) | 10種 | 直接刷卡結(jié)算 | 按照跨省臨時(shí)外出就醫(yī)有關(guān)住院報(bào)銷政策執(zhí)行 |
2025年江西南昌的門診慢特病政策為私立醫(yī)院參與提供了明確路徑，通過規(guī)范申請條件、流程和服務(wù)要求，既保障了參?；颊叩木歪t(yī)選擇權(quán)，又確保了醫(yī)?；?/strong>的安全高效使用，形成了公立與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢互補(bǔ)、良性競爭的醫(yī)療保障服務(wù)體系。