2025年清遠(yuǎn)門(mén)診特病病種合并后總數(shù)達(dá)38類(lèi)，涵蓋高血壓等慢性病及惡性腫瘤等重癥
為優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，2025年起廣東清遠(yuǎn)將原有分散的門(mén)診特殊病種進(jìn)行整合，統(tǒng)一申請(qǐng)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)。此次調(diào)整旨在簡(jiǎn)化手續(xù)、擴(kuò)大保障范圍，惠及更多需長(zhǎng)期治療的參保患者。
（一）政策背景與目標(biāo)
- 整合原因：解決原有病種分類(lèi)過(guò)細(xì)、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一問(wèn)題，減少患者多次申請(qǐng)負(fù)擔(dān)。
- 覆蓋人群：適用于清遠(yuǎn)市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，異地就醫(yī)備案者同步適用。
- 核心變化：病種數(shù)量從原有45類(lèi)精簡(jiǎn)至38類(lèi)，剔除重復(fù)項(xiàng)，新增罕見(jiàn)病和兒童特定疾病。
（二）申請(qǐng)流程與材料
- 申請(qǐng)渠道：
- 線上：通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序提交電子材料。
- 線下：至清遠(yuǎn)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理。
- 所需材料：
- 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件。
- 近期病歷、檢查報(bào)告（需二級(jí)以上醫(yī)院蓋章）。
| 對(duì)比項(xiàng) | 原政策 | 2025年新政策 |
|---|---|---|
| 病種數(shù)量 | 45類(lèi) | 38類(lèi)（合并相似病種） |
| 辦理時(shí)限 | 15個(gè)工作日 | 10個(gè)工作日（線上優(yōu)先） |
| 年報(bào)銷(xiāo)限額 | 按病種分級(jí) | 統(tǒng)一按疾病嚴(yán)重程度分級(jí) |
（三）待遇與報(bào)銷(xiāo)細(xì)則
- 報(bào)銷(xiāo)比例：
- 職工醫(yī)保：85%-90%（根據(jù)治療階段浮動(dòng)）。
- 居民醫(yī)保：70%-80%，貧困人口額外提高5%。
- 目錄調(diào)整：將靶向藥和中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)，限制進(jìn)口高值耗材自付比例。
（四）常見(jiàn)問(wèn)題與注意事項(xiàng)
- 病種合并影響：原有已獲批的特病資格無(wú)需重新申請(qǐng)，但需在2026年前更新檔案信息。
- 爭(zhēng)議處理：對(duì)病種認(rèn)定結(jié)果有異議，可向清遠(yuǎn)市醫(yī)保局提交復(fù)核申請(qǐng)，30日內(nèi)反饋。
此次改革通過(guò)病種科學(xué)歸類(lèi)和流程數(shù)字化，顯著提升服務(wù)效率。患者需關(guān)注年度報(bào)銷(xiāo)限額與藥品目錄變動(dòng)，合理規(guī)劃治療計(jì)劃。清遠(yuǎn)市醫(yī)保局將持續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整政策，確保保障水平與醫(yī)療需求同步發(fā)展。