46種門診慢特病病種，不設起付標準，報銷比例70%
2025年，山西太原對特殊病種和慢性病的認定標準及待遇進行了全面規(guī)范，執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病政策，涵蓋11種門診特殊疾病和35種門診慢性病。新政策取消起付線，按病種設置支付限額，并簡化認定流程，旨在減輕患者醫(yī)療負擔。
一、 病種范圍與分類
- 門診特殊疾病（11種）
包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結核病等，多為重癥或需長期治療的疾病。 - 門診慢性?。?5種）
覆蓋糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥） 、高血壓3級（極高危） 、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病，按病種設定月度支付限額（如糖尿病300元/月）。
| 病種類型 | 代表疾病（舉例） | 管理方式 |
|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異治療 | 參照住院，無年度限額 |
| 門診慢性病 | 糖尿病、高血壓3級 | 月度限額（如300-375元/月） |
二、 認定標準與流程
- 準入標準
- 診斷證明：需由二級及以上醫(yī)院出具，明確標注疾病名稱及診斷依據。
- 檢查報告：如糖尿病需提供兩次靜脈血糖報告，惡性腫瘤需病理檢查結果。
- 申請方式
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP上傳材料，5-10個工作日內審核。
- 線下：在定點醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保中心提交材料，最長20個工作日辦結。
- 特殊情形
- 互斥病種：如尿毒癥透析與慢性腎功能不全不可同時享受待遇。
- 過渡政策：2025年前已認定的患者，43種病種可延用原標準至2027年底。
三、 待遇與報銷規(guī)則
- 報銷比例
- 門診慢特病費用由醫(yī)保基金支付70% ，乙類項目需先自付部分費用。
- 門診特殊疾病無年度限額，門診慢性病按病種限額支付。
- 異地就醫(yī)
備案后可直接結算，未備案報銷比例降低10%-20%。
- 多病種疊加
同時患多種慢性病，其他病種限額按50% 疊加；含特殊疾病的，按最高限額執(zhí)行。
山西太原通過統(tǒng)一病種目錄、優(yōu)化認定流程和提升報銷待遇，顯著強化了對慢性病和特殊病種患者的保障?；颊咝桕P注病種互斥規(guī)則及過渡期政策，合理選擇申請方式，確保最大化享受醫(yī)保福利。