近親屬范圍包含配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女

2025年云南紅河職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可通過即時(shí)調(diào)用被綁定人賬戶或醫(yī)保錢包轉(zhuǎn)賬兩種方式實(shí)現(xiàn)共濟(jì)結(jié)算，使用范圍覆蓋近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、居民醫(yī)保繳費(fèi)等，需優(yōu)先綁定家庭成員并遵循“本人賬戶優(yōu)先，授權(quán)人賬戶后付”原則。

一、共濟(jì)賬戶使用前提

1. 綁定范圍與條件

• 適用對象：紅河州職工醫(yī)保參保人（授權(quán)人）及其近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女），近親屬需為云南省內(nèi)參保人員。
• 綁定材料：授權(quán)人及使用人身份證、醫(yī)保憑證（社會保障卡或醫(yī)保電子憑證）。

2. 綁定渠道與流程

二、結(jié)算方式與規(guī)則

1. 即時(shí)調(diào)用賬戶結(jié)算

• 適用場景：近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可直接從授權(quán)人個(gè)人賬戶扣除。
• 結(jié)算流程：
  1. 使用人出示本人醫(yī)保憑證（社會保障卡/電子憑證）；
  2. 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)系統(tǒng)自動校驗(yàn)綁定關(guān)系；
  3. 個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用優(yōu)先從使用人本人賬戶支付，余額不足時(shí)自動調(diào)用授權(quán)人賬戶資金。

2. 醫(yī)保錢包轉(zhuǎn)賬結(jié)算

• 適用場景：跨省就醫(yī)、非即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用或居民醫(yī)保繳費(fèi)等。
• 操作步驟：
  1. 授權(quán)人通過“云南醫(yī)?！毙〕绦?qū)€(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入使用人醫(yī)保錢包；
  2. 使用人在結(jié)算時(shí)選擇“醫(yī)保錢包支付”，直接抵扣個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

3. 使用順序與限額

• 支付順序：本人個(gè)人賬戶 → 授權(quán)人個(gè)人賬戶（按余額從多到少排序）。
• 年度限額：普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額6000元，超限額部分按住院待遇報(bào)銷。

三、使用范圍與限制

1. 可支付費(fèi)用類型

• 醫(yī)療費(fèi)用：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（含藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材）、定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用。
• 繳費(fèi)項(xiàng)目：近親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)及商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

2. 禁止使用范圍

公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢等非基本醫(yī)療保障支出。

四、特殊場景處理

1. 異地結(jié)算

• 備案要求：異地就醫(yī)需提前通過“云南醫(yī)保”小程序或醫(yī)保服務(wù)大廳辦理備案。
• 結(jié)算方式：已備案人員可在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；未即時(shí)結(jié)算的，憑發(fā)票、病歷等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。

2. 解綁與變更

• 線上解綁：通過“云南醫(yī)?！毙〕绦颉皞€(gè)人賬戶共濟(jì)授權(quán)記錄查詢”功能操作。
• 線下解綁：攜帶材料至醫(yī)保服務(wù)大廳辦理，解綁后原授權(quán)關(guān)系立即終止。

通過綁定近親屬賬戶并合理選擇結(jié)算方式，2025年云南紅河醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)可有效減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使用時(shí)需確保憑證真實(shí)、范圍合規(guī)，充分發(fā)揮“互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的制度優(yōu)勢。