2025年平頂山市特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷政策覆蓋38類重大疾病，醫(yī)保基金年度支付限額提升至50萬(wàn)元
2025年，河南省平頂山市對(duì)特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等38類重大疾病納入保障體系，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診手術(shù)治療時(shí)，醫(yī)保基金支付比例最高可達(dá)85%，年度支付限額較2024年增長(zhǎng)20%。政策同時(shí)簡(jiǎn)化了申請(qǐng)流程，支持電子化材料提交，并對(duì)罕見(jiàn)病用藥費(fèi)用實(shí)行專項(xiàng)補(bǔ)貼。
（一）病種分類與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病類
包括惡性腫瘤化療與放療、器官移植后抗排異治療、終末期腎病透析等12類病種，醫(yī)保基金支付比例為85%，年度限額50萬(wàn)元。慢性病類
涵蓋糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)、冠心病等18類病種，支付比例75%，年度限額20萬(wàn)元。罕見(jiàn)病類
如戈謝病、法布雷病等8類病種，支付比例90%，年度限額30萬(wàn)元，部分靶向藥費(fèi)用額外補(bǔ)貼。
病種分類與報(bào)銷對(duì)比表
| 病種分類 | 具體病種數(shù)量 | 醫(yī)保支付比例 | 年度支付限額 | 特殊補(bǔ)貼政策 |
|---|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 12類 | 85% | 50萬(wàn)元 | 無(wú) |
| 慢性病類 | 18類 | 75% | 20萬(wàn)元 | 無(wú) |
| 罕見(jiàn)病類 | 8類 | 90% | 30萬(wàn)元 | 靶向藥費(fèi)用補(bǔ)貼50% |
（二）申請(qǐng)流程與材料要求
線上申請(qǐng)
參保人通過(guò)“平頂山醫(yī)保”微信公眾號(hào)提交電子材料，包括診斷證明、病歷、醫(yī)保卡掃描件，審核時(shí)限縮短至3個(gè)工作日。線下申請(qǐng)
需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口提交紙質(zhì)材料，支持代辦服務(wù)，審核時(shí)限為5個(gè)工作日。復(fù)審機(jī)制
對(duì)初審未通過(guò)的病例，可補(bǔ)充材料后再次申請(qǐng)，復(fù)審通過(guò)率不低于80%。
申請(qǐng)材料對(duì)比表
| 申請(qǐng)渠道 | 所需材料 | 審核時(shí)限 | 通過(guò)率保障 |
|---|---|---|---|
| 線上申請(qǐng) | 電子診斷證明、病歷、醫(yī)保卡 | 3個(gè)工作日 | 復(fù)審后不低于80% |
| 線下申請(qǐng) | 紙質(zhì)診斷證明、病歷、醫(yī)保卡 | 5個(gè)工作日 | 復(fù)審后不低于80% |
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與費(fèi)用結(jié)算
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍
全市42家二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、8家罕見(jiàn)病診療中心納入直接結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，支持異地就醫(yī)備案后跨省結(jié)算。費(fèi)用結(jié)算方式
醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)，患者僅需支付個(gè)人自付部分，無(wú)需墊付全額費(fèi)用。
政策實(shí)施后，平頂山市特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷受益人數(shù)預(yù)計(jì)突破15萬(wàn)人次，較2024年增長(zhǎng)12%，切實(shí)減輕參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推動(dòng)分級(jí)診療與精準(zhǔn)保障相結(jié)合。