2025年江西九江門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶，是指職工醫(yī)保參保人可將個(gè)人賬戶內(nèi)的資金，授權(quán)給參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母、子女等近親屬共同使用，用于支付其在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，同時(shí)參保人本人也能享受新增的普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。
該制度是九江市落實(shí)江西省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的核心內(nèi)容，旨在通過“小共濟(jì)”（個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)）和“大共濟(jì)”（門診統(tǒng)籌基金共濟(jì)）相結(jié)合的方式，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保職工及其家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。它改變了以往個(gè)人賬戶資金僅限本人使用的限制，實(shí)現(xiàn)了家庭內(nèi)部的互助共濟(jì)，并建立了覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員的普通門診統(tǒng)籌制度。
（一）核心概念與目的
- “大共濟(jì)”與“小共濟(jì)”：門診共濟(jì)包含兩個(gè)層面。“大共濟(jì)”指通過調(diào)整醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)，將部分原本劃入個(gè)人賬戶的資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金，用于建立覆蓋全體職工的普通門診統(tǒng)籌制度，實(shí)現(xiàn)全體參保人之間的風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)?！靶」矟?jì)”即個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，指允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額用于支付家庭成員的醫(yī)藥費(fèi)用 。
- 改革目的：解決個(gè)人賬戶積累較多但普通門診保障不足的問題，將“死錢”變“活錢”，增強(qiáng)門診保障能力，特別是對需要長期門診治療的慢性病患者，其獲得的統(tǒng)籌基金報(bào)銷收益通常遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶劃入的減少額 。
（二）個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)（“小共濟(jì)”）
- 使用范圍：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用 。根據(jù)江西省政策，授權(quán)對象需已參加江西省職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 。
- 授權(quán)綁定：參保職工需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺App、地方醫(yī)保App等官方渠道，將個(gè)人賬戶與符合條件的家庭成員進(jìn)行“家庭共濟(jì)”關(guān)系綁定。授權(quán)后，家庭成員就醫(yī)購藥時(shí)可使用該賬戶資金支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分 。
- 跨省共濟(jì)：江西省已上線醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)功能，九江市參保職工在符合條件的試點(diǎn)地區(qū)，也可為異地居住的共濟(jì)家庭成員支付醫(yī)藥費(fèi)用 。
（三）普通門診統(tǒng)籌保障（“大共濟(jì)”）
- 新增報(bào)銷待遇：改革前，職工醫(yī)保普通門診主要依賴個(gè)人賬戶支付。改革后，建立了普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷制度，參保人發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，可由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷 。
- 報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)江西省統(tǒng)一部署，自2023年起實(shí)施 。一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌起付線為600元。政策范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級設(shè)定，例如，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例較高，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對較低，年度最高支付限額也相應(yīng)設(shè)定。具體到2025年九江市的詳細(xì)報(bào)銷比例和限額，需參照當(dāng)年最新實(shí)施細(xì)則。
（四）個(gè)人賬戶計(jì)入變化
比較項(xiàng) | 改革前（在職職工） | 改革后（在職職工） |
|---|---|---|
計(jì)入來源 | 個(gè)人繳費(fèi)（2%）+ 單位繳費(fèi)的一部分（比例不一） | 個(gè)人繳費(fèi)（2%）+ 單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人賬戶的較小比例或固定金額 |
計(jì)入金額 | 相對較高 | 相對減少 |
變化原因 | 單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人賬戶的比例被調(diào)減，這部分資金主要用于建立和支撐普通門診統(tǒng)籌基金，實(shí)現(xiàn)“大共濟(jì)” |
這一調(diào)整是實(shí)現(xiàn)門診共濟(jì)保障的資金來源，個(gè)人賬戶減少的資金主要用于增強(qiáng)全體參保人的門診報(bào)銷能力。
2025年江西九江的門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶制度，通過將個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)與普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷相結(jié)合，構(gòu)建了更完善的門診保障體系。它不僅盤活了個(gè)人賬戶沉淀資金，實(shí)現(xiàn)了家庭成員間的醫(yī)療費(fèi)用互助，更重要的是建立了門診費(fèi)用的社會(huì)共濟(jì)機(jī)制，顯著提升了職工醫(yī)保參保人員的門診保障水平，有效減輕了廣大職工及其家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。