52種、兩個、定額+200元/月（從業(yè)人員）/100元/月（居民）

海南瓊海特殊門診病種合并申請，是指參保人員患多種符合海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種范圍的疾病，可根據(jù)病情同時申請兩個病種享受門診待遇，合并后待遇標準在最高單病種定額基礎上，城鎮(zhèn)從業(yè)人員增加200元/月，城鄉(xiāng)居民增加100元/月。申請需向具備認定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)提交認定表及相關(guān)病歷資料，經(jīng)專家審核備案后即可享受待遇，病種目錄涵蓋一類24種、二類29種，多數(shù)病種長期享受，部分有年限限制。

一、特殊門診病種合并申請基本政策

1. 適用對象
   海南瓊海所有參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種目錄，且病情需要同時申請兩個病種門診治療的，均可申請合并待遇。

2. 病種范圍
   海南省特殊門診病種分為一類病種和二類病種，共52種。一類病種按月定額享受待遇，二類病種按住院比例支付。部分病種僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。

   表：海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種分類及待遇示例

   病種類別	病種數(shù)量	待遇方式	舉例病種	從業(yè)人員月定額	城鄉(xiāng)居民月定額	享受期限
   一類病種	24種	月定額	高血壓病	500元	400元	長期
   一類病種	24種	月定額	糖尿病	500元	400元	長期
   二類病種	29種	住院比例	惡性腫瘤	按住院比例	按住院比例	長期
   二類病種	29種	住院比例	器官移植術(shù)后	按住院比例	按住院比例	長期

二、申請條件與材料

1. 申請條件
   參保人員所患疾病必須屬于海南省特殊門診病種目錄，且臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需長期門診治療。同時申請兩個病種的，需分別提供對應疾病的完整病歷資料。

2. 申請材料
   申請人需填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》，并附本人近一年內(nèi)二級或以上醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等，所有材料需加蓋醫(yī)院病案印章。惡性腫瘤患者還需提供放化療方案。

   表：特殊門診病種合并申請主要材料清單

   材料名稱	要求說明	備注
   認定表	一式三份，本人簽字	醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院、個人各一份
   病歷資料	近一年內(nèi)，二級及以上醫(yī)院	含出院記錄、門診病歷等
   檢查報告	與申請病種相關(guān)的化驗、影像等	需加蓋醫(yī)院印章
   疾病診斷證明	明確診斷及治療方案	需醫(yī)院蓋章
   惡性腫瘤放化療方案	僅限惡性腫瘤患者	必須提供

三、申請流程與認定

1. 申請流程
   申請人向具備認定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料，醫(yī)療機構(gòu)5個工作日內(nèi)組織專家審核，符合條件的將信息上傳至醫(yī)保信息平臺備案，即時生效。異地居住人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交申請。

2. 認定標準
   專家小組依據(jù)臨床診療指南和海南省認定標準進行審核，重點審查診斷準確性、治療方案合理性及材料完整性。對認定結(jié)果有異議的，可10個工作日內(nèi)申請復核。

   表：特殊門診病種合并申請流程時限與責任主體

   環(huán)節(jié)	時限要求	責任主體	主要任務
   材料提交	無固定時限	申請人	準備并提交完整材料
   醫(yī)院初審	5個工作日內(nèi)	定點醫(yī)療機構(gòu)專家小組	審核材料、出具認定意見
   信息備案	即時	定點醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)保經(jīng)辦	上傳醫(yī)保平臺、備案生效
   異議復核	5個工作日內(nèi)	醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專家小組	復核并反饋結(jié)果

四、待遇標準與享受

1. 待遇計算
   合并申請兩個病種后，一類病種待遇按最高單病種定額+增加額度執(zhí)行，城鎮(zhèn)從業(yè)人員增加200元/月，城鄉(xiāng)居民增加100元/月。二類病種仍按住院比例支付，不疊加定額。

2. 享受期限
   多數(shù)病種長期享受，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等；部分病種如結(jié)核病、甲狀腺功能亢進癥享受期限為2年，血管支架植入術(shù)后第一年與后續(xù)標準不同。

   表：特殊門診病種合并待遇標準示例（一類病種）

   申請病種組合	從業(yè)人員月定額	城鄉(xiāng)居民月定額	享受期限
   高血壓+糖尿病	700元（500+200）	500元（400+100）	長期
   肝硬化+心臟?。ê喜⑿乃ィ?/p>	900元（700+200）	700元（600+100）	長期
   精神病+癲癇病	600元（400+200）	450元（350+100）	長期

五、注意事項與常見問題

1. 定點管理
   參保人員需選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為特殊門診治療機構(gòu)，原則上一年內(nèi)不變更。因居住地遷移或病情需要等特殊情況可申請變更。

2. 中斷與重新申請
   連續(xù)中斷治療一年（含）以上的，需重新認定后方可繼續(xù)享受待遇。異地就醫(yī)未備案的，待遇降低20個百分點。

3. 長處方與延處方
   特殊門診可實行“長處方” 管理，一次最多開3個月藥量（惡性腫瘤、慢性腎衰等限1個月）。“延處方” 允許持上一級醫(yī)院處方到下級醫(yī)院續(xù)用。

海南瓊海特殊門診病種合并申請政策，通過擴大病種范圍、優(yōu)化待遇標準、簡化申請流程，切實減輕多病種參?；颊?/strong>門診醫(yī)療費用負擔，提升醫(yī)保保障精準度和群眾獲得感。