90%
2025年廣東深圳對門診特殊病種的目錄外費用處理采取分類管理模式，通過病種認定、定點機構結算和補充保險等多層次機制，確保參保人在惡性腫瘤、糖尿病等52種特病治療中，自費比例最低可降至10%，同時優(yōu)化異地就醫(yī)和線上申請流程提升可及性。
（一）目錄外費用界定與覆蓋范圍
費用分類標準
深圳門診特殊病種的目錄外費用主要指未納入國家醫(yī)保藥品目錄的創(chuàng)新藥、高端耗材及特殊治療技術。根據2025年政策，52種特病中約30%涉及目錄外項目，其中輔助生殖技術和腫瘤靶向藥占比較高。病種覆蓋差異
不同特病的目錄外費用報銷比例存在顯著差異，具體如下表所示：病種類型 目錄外費用報銷比例 典型項目 補充保險覆蓋情況 惡性腫瘤 70%-90% 靶向藥、免疫治療 深圳重疾險全額覆蓋 糖尿病 50%-70% 胰島素泵、動態(tài)血糖監(jiān)測 部分商業(yè)保險補充 輔助生殖 60% 試管嬰兒技術 僅限特批項目 高血壓并發(fā)癥 40%-60% 新型降壓器械 無 注：連續(xù)參保時間超過36個月的參保人可享受上限比例。
（二）費用處理機制與流程
病種認定前置要求
目錄外費用報銷需先通過三甲醫(yī)院的病種認定，提交診斷證明、治療方案及費用預估表。線上預申請系統(tǒng)可縮短審核時間至3個工作日。結算方式創(chuàng)新
- 定點機構直結：與深圳醫(yī)保局簽約的68家醫(yī)院支持目錄外費用實時結算，參保人僅需支付自付部分。
- 異地就醫(yī)備案：長期居住外地的參保人可通過國家醫(yī)保服務平臺備案，目錄外費用按深圳標準回傳報銷。
補充保險銜接
深圳重疾險對特病目錄外費用提供二次報銷，年度封頂線為15萬元。商業(yè)健康險可進一步覆蓋剩余自費部分，形成“基本醫(yī)保+補充保險”雙重保障。
（三）政策優(yōu)化與公眾服務
動態(tài)目錄調整
2025年深圳將12種創(chuàng)新藥納入特病臨時目錄，包括阿爾茨海默病新藥和罕見病療法，目錄外費用占比降低18%。便民服務升級
- 線上查詢系統(tǒng)：參保人可通過“深圳醫(yī)保”公眾號實時查詢特病目錄及費用標準。
- 社區(qū)協(xié)助辦理：街道醫(yī)保服務點提供材料預審和政策咨詢，覆蓋率達100%。
深圳通過精準分類、流程簡化和多險互補，顯著降低了門診特殊病種患者的目錄外費用負擔，體現了醫(yī)保制度對重大疾病和慢性病的保障效能，同時為全國特病管理提供了可復制的實踐經驗。