共覆蓋46種門診慢特病，兒童適用病種以兒童高發(fā)疾病為主。
2025年山西陽泉市執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度，將治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且適合在門診治療的46種疾病納入保障范圍，其中兒童主要適用惡性腫瘤門診治療（含兒童白血?。?/strong>、再生障礙性貧血（慢性）、血友病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、重癥肌無力、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、重性精神疾病等高發(fā)特病，無單獨(dú)兒童專屬病種列表，但實(shí)際保障覆蓋兒童常見重大疾病。門診特病不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%，門診特殊疾病參照住院管理，無年度限額，門診慢性病按病種設(shè)年度支付限額。
一、政策背景與執(zhí)行依據(jù)
政策沿革與省級(jí)統(tǒng)籌
山西省自2025年1月1日起實(shí)施《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2024〕18號(hào)），實(shí)現(xiàn)門診慢特病病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，陽泉市嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)政策，確保兒童等群體公平享有門診特病保障。保障原則與目標(biāo)
按照診療規(guī)范有效、基金可承受原則，將46種門診慢特病納入保障，切實(shí)減輕參保兒童家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升兒童重大疾病門診保障水平，促進(jìn)醫(yī)保制度公平可持續(xù)。
二、門診特病兒童病種范圍及保障待遇
- 兒童適用主要病種
兒童門診特病主要適用以下高發(fā)疾病，涵蓋血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、精神行為等多類疾病，具體如下表：
病種名稱 | 是否兒童高發(fā) | 門診類別 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 是 | 門診特殊疾病 | 無（按住院最高限額） | 70% |
再生障礙性貧血（慢性） | 是 | 門診特殊疾病 | 70000 | 70% |
血友病 | 是 | 門診特殊疾病 | 70000 | 70% |
癲癇 | 是 | 門診慢性病 | 3000 | 70% |
肝豆?fàn)詈俗冃?/p> | 是 | 門診特殊疾病 | 12000 | 70% |
重癥肌無力 | 是 | 門診慢性病 | 4920 | 70% |
免疫性血小板減少癥 | 是 | 門診特殊疾病 | 70000 | 70% |
腎病綜合征（原發(fā)性） | 是 | 門診慢性病 | 5520 | 70% |
慢性腎功能不全 | 是 | 門診慢性病 | 5280 | 70% |
重性精神疾病 | 是 | 門診特殊疾病 | 70000 | 70% |
- 保障待遇與支付規(guī)則
門診特殊疾病（如兒童白血病、血友病等）不設(shè)年度支付限額，按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病（如癲癇、腎病綜合征等）按病種設(shè)置年度限額，同時(shí)患多種病種時(shí)，以待遇水平最高病種限額為基數(shù)，其他病種按其限額50%執(zhí)行。乙類項(xiàng)目先行自付比例參照住院政策，合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷70%。
三、申請(qǐng)流程與待遇管理
申請(qǐng)認(rèn)定與材料要求
兒童申請(qǐng)門診特病需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷、診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理到辦結(jié)不超過20個(gè)工作日，惡性腫瘤、尿毒癥透析等病種可隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)。就醫(yī)管理與費(fèi)用結(jié)算
兒童門診特病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，原則上由二級(jí)及以上醫(yī)院承擔(dān)，異地就醫(yī)可直接結(jié)算。醫(yī)師可根據(jù)病情開具4-12周長(zhǎng)期處方，費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分可納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍。
四、注意事項(xiàng)與常見問題
病種互斥與退出機(jī)制
部分病種存在互斥關(guān)系，如慢性腎功能不全與尿毒癥透析不可同時(shí)享受，移植器官再次出現(xiàn)病情可重新申請(qǐng)。病情穩(wěn)定、不再符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)或達(dá)到退出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，將終止門診特病待遇。基金監(jiān)管與違規(guī)處理
醫(yī)保部門加強(qiáng)門診特病資格認(rèn)定、費(fèi)用審核與基金監(jiān)管，對(duì)弄虛作假、超范圍診療等行為，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》嚴(yán)肅處理，保障基金安全與制度公平。
2025年山西陽泉門診特病兒童病種范圍依托全省統(tǒng)一政策，覆蓋兒童白血病、癲癇、血友病等高發(fā)重大疾病，報(bào)銷比例高、流程便捷，顯著減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為兒童健康提供堅(jiān)實(shí)醫(yī)療保障。