3個(gè)工作日內(nèi)完成初審，15個(gè)工作日內(nèi)撥付報(bào)銷款項(xiàng)。
參保人員在云南玉溪申請醫(yī)保報(bào)銷需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷，具體流程依據(jù)就醫(yī)場景和保險(xiǎn)類型而定。
一、 報(bào)銷條件
- 參保狀態(tài)正常：需確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在繳費(fèi)有效期內(nèi)。
- 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：符合云南省醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。
- 就醫(yī)憑證完整：包括發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明等材料（詳見下文）。
二、 報(bào)銷流程
1. 本地就醫(yī)（直接結(jié)算）
- 持卡就醫(yī)：在玉溪市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無需額外申報(bào)。
- 自費(fèi)轉(zhuǎn)報(bào)銷：若因系統(tǒng)故障等自費(fèi)墊付，需在出院后3個(gè)月內(nèi)向醫(yī)院醫(yī)?？粕暾堁a(bǔ)報(bào)。
2. 異地就醫(yī)（手工報(bào)銷）
- 備案要求：跨省或省內(nèi)異地就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或玉溪醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- 材料提交：出院后攜帶以下材料至參保地醫(yī)保中心辦理：
| 材料類型 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 原始發(fā)票 | 必交 | 必交 | 需加蓋醫(yī)院公章 |
| 費(fèi)用明細(xì)清單 | 必交 | 必交 | 列明藥品、檢查等項(xiàng)目 |
| 出院診斷證明 | 必交 | 必交 | 含主治醫(yī)師簽名 |
| 社?？?身份證 | 必交 | 必交 | 復(fù)印件需清晰 |
3. 特殊病種報(bào)銷
- 病種范圍：高血壓、糖尿病等慢性病需先通過玉溪市三級醫(yī)院認(rèn)定，備案后享受年度限額報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保報(bào)銷85%-90%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%-80%（根據(jù)病種調(diào)整）。
三、 報(bào)銷比例與限額
- 門診費(fèi)用：
- 職工醫(yī)保：年度限額5000元，社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷70%，三級醫(yī)院50%。
- 居民醫(yī)保：年度限額2000元，一級醫(yī)院報(bào)銷60%。
- 住院費(fèi)用：
- 起付線：一級醫(yī)院200元，三級醫(yī)院800元。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保85%-95%，居民醫(yī)保75%-85%（分段計(jì)算）。
云南玉溪醫(yī)保報(bào)銷政策強(qiáng)調(diào)便捷性與普惠性，參保人需重點(diǎn)關(guān)注材料完整性和時(shí)效性，通過線上渠道可實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度。若對報(bào)銷比例或目錄范圍存疑，建議咨詢玉溪市醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦獲取權(quán)威解釋。