可以享受。
2025年福建三明醫(yī)保共濟(jì)賬戶可以用于門診報(bào)銷，并且待遇水平較以往進(jìn)一步提升，覆蓋范圍更廣，保障力度更大。福建三明市自2022年推行職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革以來(lái)，持續(xù)優(yōu)化政策，2024年進(jìn)一步降低起付線、提高封頂線，2025年政策延續(xù)并鞏固這一方向，共濟(jì)賬戶資金可用于支付本人及配偶、父母、子女等家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，顯著減輕參保人員門診就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力。
一、醫(yī)保共濟(jì)賬戶門診報(bào)銷政策概述
政策背景與目標(biāo)
福建三明市作為全國(guó)醫(yī)改先鋒，早在2022年便根據(jù)國(guó)家和省級(jí)部署，完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶劃撥與門診待遇結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化互助共濟(jì)功能，提升門診保障水平，緩解“有病不夠用、健康用不上”的結(jié)構(gòu)性矛盾。2025年，三明市繼續(xù)深化這一改革，共濟(jì)賬戶門診報(bào)銷政策更加成熟，覆蓋人群更廣，保障力度更強(qiáng)。共濟(jì)賬戶定義與適用范圍
醫(yī)保共濟(jì)賬戶是指職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶資金超出一定額度后，可按規(guī)定將部分資金劃入家庭共濟(jì)賬戶，用于支付本人及其配偶、父母、子女等直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括普通門診、門診特殊病種、購(gòu)藥等，也可用于繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。2025年，這一使用范圍繼續(xù)擴(kuò)大，支持跨省家庭共濟(jì)。門診報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
三明市職工醫(yī)保門診報(bào)銷待遇自2024年4月起進(jìn)一步優(yōu)化，2025年延續(xù)并鞏固：普通門診起付線由700元降至500元，年度封頂線由17000元提高至26000元，門診特殊病種起付線與普通門診合并計(jì)算。具體報(bào)銷比例如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職人員報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 85% | 90% | 基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物不設(shè)起付線 |
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 75% | 80% | 普通門診與門診特殊病種起付線合并計(jì)算 |
門診特殊病種 | 90%-95% | 90%-95% | 高血壓、糖尿病等單列限額6000元，部分病種參照住院管理 |
二、門診報(bào)銷具體政策要點(diǎn)
普通門診報(bào)銷
普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保參保人員，年度起付線500元，最高支付限額26000元。起付線以上、封頂線以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和人員身份比例報(bào)銷。在基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物，不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷，引導(dǎo)分級(jí)診療。門診特殊病種報(bào)銷
門診特殊病種包括高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等，部分病種參照住院管理，年度醫(yī)療總費(fèi)用超10萬(wàn)元進(jìn)入大病保險(xiǎn)。高血壓、糖尿病單列限額6000元，報(bào)銷比例在職90%、退休95%。2025年，特殊病種范圍和待遇保持穩(wěn)定，與普通門診待遇緊密銜接。家庭共濟(jì)賬戶使用規(guī)則
家庭共濟(jì)賬戶資金可用于支付參保人及其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院、購(gòu)藥等個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，也可用于繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。共濟(jì)賬戶設(shè)立遵循自愿原則，需通過(guò)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。2025年，跨省家庭共濟(jì)進(jìn)一步推進(jìn)，便利異地就醫(yī)人員。
三、政策優(yōu)勢(shì)與便民措施
待遇提升與減負(fù)效果
近年來(lái)，三明市通過(guò)降低起付線、提高封頂線、擴(kuò)大報(bào)銷范圍，顯著提升門診保障水平。2025年，普通門診封頂線達(dá)26000元，特殊病種待遇與住院合并計(jì)算，大病保險(xiǎn)銜接緊密，切實(shí)減輕參保人員門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。基層就醫(yī)導(dǎo)向
政策鼓勵(lì)參保人員在基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用國(guó)家基本藥物可享受“零起付線”報(bào)銷，提升基層醫(yī)療利用率，促進(jìn)分級(jí)診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。辦理便捷與跨省共濟(jì)
參保人員可通過(guò)線上平臺(tái)便捷辦理家庭共濟(jì)賬戶設(shè)立、資金劃撥、查詢等業(yè)務(wù)。2025年，跨省家庭共濟(jì)逐步推開，進(jìn)一步便利異地居住家庭成員共享醫(yī)保待遇。
福建三明市2025年醫(yī)保共濟(jì)賬戶門診報(bào)銷政策，不僅延續(xù)并優(yōu)化了原有改革成果，還在待遇水平、覆蓋范圍、便民服務(wù)等方面持續(xù)提升，切實(shí)增強(qiáng)了參保人員及其家庭的醫(yī)療保障獲得感與幸福感。