每月不超過(guò)13次
2025年云南臨滄針對(duì)門(mén)診特病透析的頻次管理采取精細(xì)化方案，兼顧患者治療需求與醫(yī)保基金可持續(xù)性。以下為具體規(guī)則及實(shí)施細(xì)則。
一、資格認(rèn)定與病種范圍
- 適用病種
尿毒癥透析（含血液透析、腹膜透析）納入門(mén)診特病保障范圍，需符合國(guó)家臨床診療指南的終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 - 認(rèn)定材料
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（含出院記錄或病理報(bào)告）。
- 主治醫(yī)師簽字的治療方案（明確透析方式及頻率）。
二、透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則
- 基礎(chǔ)頻次
- 血液透析：每周不超過(guò)3次，每月不超過(guò)13次。
- 腹膜透析：每日不超過(guò)4次，每月總治療天數(shù)按實(shí)際需求核定。
- 特殊調(diào)整
因病情需超頻次透析，需由主治醫(yī)師提交書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后追加次數(shù)（年度累計(jì)追加不超過(guò)6次）。
| 項(xiàng)目 | 血液透析 | 腹膜透析 |
|---|---|---|
| 單月上限 | 13次 | 120次（每日4次） |
| 單次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) | 400元 | 200元/次 |
| 年度追加次數(shù) | 6次 | 6次 |
三、費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷(xiāo)比例
- 直接結(jié)算流程
- 持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無(wú)需墊付。
- 跨省異地透析需提前備案，結(jié)算規(guī)則與本地一致。
- 報(bào)銷(xiāo)比例
- 范圍內(nèi)費(fèi)用：按70%比例報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品及耗材個(gè)人先行自付10%后計(jì)算。
- 年度限額：?jiǎn)尾》N累計(jì)報(bào)銷(xiāo)不超過(guò)12萬(wàn)元。
四、動(dòng)態(tài)調(diào)整與監(jiān)管機(jī)制
- 頻次監(jiān)測(cè)
醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控透析頻次，超頻次費(fèi)用需患者自費(fèi)或經(jīng)審批后納入報(bào)銷(xiāo)。
- 違規(guī)處理
虛構(gòu)透析記錄、超范圍治療等行為，將暫停待遇并追回醫(yī)保基金。
云南臨滄通過(guò)科學(xué)核定頻次、強(qiáng)化費(fèi)用監(jiān)管及優(yōu)化結(jié)算服務(wù)，確?；颊攉@得高質(zhì)量透析治療的同時(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。政策細(xì)節(jié)可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或線上服務(wù)平臺(tái)查詢(xún)，建議患者定期復(fù)核治療記錄與費(fèi)用明細(xì)。