30個(gè)工作日
2025年山西陽(yáng)泉門診特病病種合并申請(qǐng)政策通過(guò)整合慢性病與特殊疾病保障范圍，簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程并提高報(bào)銷比例，覆蓋參保人員超50萬(wàn)人，年度醫(yī)保基金預(yù)計(jì)增加支出約1.2億元。
政策背景與調(diào)整目標(biāo)
陽(yáng)泉市醫(yī)保局于2025年1月1日起實(shí)施門診特病病種合并申請(qǐng)，旨在解決參保人因多種慢性病需重復(fù)提交材料、報(bào)銷比例疊加復(fù)雜等問(wèn)題。通過(guò)將原有12類獨(dú)立病種合并為5大綜合保障類別，實(shí)現(xiàn)“一次申請(qǐng)、多病共保”，同時(shí)將年度報(bào)銷限額從3萬(wàn)元提升至8萬(wàn)元。
一、政策背景與調(diào)整目標(biāo)
調(diào)整依據(jù)
依據(jù)《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病診療目錄（2024版）》，將糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療等高發(fā)疾病納入合并保障范圍。合并病種范圍
原獨(dú)立病種如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭等調(diào)整為“慢性代謝性疾病”“腫瘤及相關(guān)治療”等綜合類別。待遇標(biāo)準(zhǔn)提升
合并后病種報(bào)銷比例從60%提高至75%，異地就醫(yī)備案人員同步享受待遇。
二、申請(qǐng)流程與材料要求
線上申請(qǐng)渠道
通過(guò)“陽(yáng)泉醫(yī)保”微信公眾號(hào)或山西政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交電子材料，審核時(shí)間縮短至15個(gè)工作日。材料清單
包括二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料、醫(yī)保電子憑證等，取消紙質(zhì)蓋章原件要求。審核標(biāo)準(zhǔn)
采用AI輔助審核系統(tǒng)，重點(diǎn)核驗(yàn)病種診斷與合并范圍的匹配性，駁回率預(yù)計(jì)降低至5%以下。
三、病種待遇對(duì)比與報(bào)銷規(guī)則
| 病種類別 | 合并前限額（萬(wàn)元/年） | 合并后限額（萬(wàn)元/年） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 慢性代謝性疾病 | 2.5 | 8 | 75% |
| 腫瘤及相關(guān)治療 | 3.0 | 10 | 80% |
| 心腦血管后遺癥 | 1.8 | 6 | 70% |
| 免疫系統(tǒng)疾病 | 2.2 | 7 | 72% |
| 精神類疾病 | 1.5 | 5 | 65% |
四、特殊群體保障與監(jiān)督機(jī)制
困難群體傾斜
建檔立卡貧困戶、低保對(duì)象起付線降低至2000元，年度報(bào)銷限額再上浮20%。費(fèi)用監(jiān)控
對(duì)單日診療費(fèi)用超500元的異常數(shù)據(jù)觸發(fā)預(yù)警，由醫(yī)保稽核部門介入核查。申訴渠道
申請(qǐng)人對(duì)審核結(jié)果有異議的，可向陽(yáng)泉市醫(yī)保局提交復(fù)核申請(qǐng)，10個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)論。
該政策通過(guò)優(yōu)化病種分類與待遇結(jié)構(gòu)，顯著減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金使用效率，為全國(guó)同類城市提供可復(fù)制的改革范本。參保人需注意合并病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化，及時(shí)更新申報(bào)材料以確保待遇連續(xù)性。