15個工作日完成審核
2025年山東省門診特殊疾病待遇申請需通過線上平臺或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交材料，經(jīng)初審、專家復(fù)核后公示結(jié)果，符合條件者自次月起享受待遇。
（一）申請條件與病種范圍
基本條件
- 參保狀態(tài)正常且連續(xù)繳費滿6個月。
- 所患疾病屬于山東省規(guī)定的52種門診特病范疇（如惡性腫瘤、尿毒癥、嚴重精神障礙等）。
病種動態(tài)調(diào)整機制
2025年新增肺移植術(shù)后抗排異治療等3個病種，移除血友?。ㄝp型）（需按普通門診管理）。
對比項 2024年病種數(shù) 2025年調(diào)整后 納入醫(yī)保范圍 49種 52種 年度報銷限額 最高20萬元 分級提高至25萬元 兒童特定病種 8種 新增至11種
（二）辦理流程
材料準備
- 身份證、社?？?/strong>原件及復(fù)印件。
- 近2年內(nèi)住院病歷或三級醫(yī)院出具的診斷證明+檢查報告。
提交申請
- 線上：通過“山東醫(yī)保小程序”上傳材料，系統(tǒng)自動校驗。
- 線下：至參保地醫(yī)保中心或定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交。
審核與公示
- 醫(yī)保局在5個工作日內(nèi)完成初審，組織專家10個工作日內(nèi)復(fù)核。
- 通過者名單在政府官網(wǎng)公示5天，異議期可補充材料。
（三）待遇標準與結(jié)算
報銷比例
- 職工醫(yī)保：85%-92%（按病種分級）。
- 居民醫(yī)保：70%-80%，貧困人口額外提高5%。
用藥目錄
特病患者可使用國家談判藥品，不計入年度藥占比考核。
藥品類型 自付比例 備注 集采目錄內(nèi) 0%-10% 優(yōu)先報銷 創(chuàng)新藥 20%-30% 需備案 中藥制劑（限A類） 15% 年度限額1.2萬元
（四）復(fù)審與變更
- 有效期
多數(shù)病種待遇長期有效，但糖尿病合并癥等需每3年復(fù)審。
- 信息變更
定點醫(yī)院每年可調(diào)整1次，通過小程序提交即時生效。
山東省門診特病政策通過動態(tài)病種管理和分級報銷制度減輕患者負擔(dān)，建議參保人及時關(guān)注醫(yī)保局官網(wǎng)更新，確保材料完整以縮短辦理周期。