2500元是2025年甘肅臨夏職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障年度最高支付限額，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可與配偶、父母、子女等近親屬共享使用，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)互助。
2025年甘肅臨夏門診共濟(jì)家屬使用政策，是臨夏州職工醫(yī)保改革的重要組成部分，通過(guò)建立家庭共濟(jì)機(jī)制，允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金在家庭成員間共享使用，有效提高了醫(yī)保資金使用效率，減輕了家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。臨夏州作為甘肅省"醫(yī)保錢包"功能試點(diǎn)地區(qū)，已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金跨省共濟(jì)互轉(zhuǎn)使用，為參保人員提供了更加便捷的醫(yī)保服務(wù)。
一、門診共濟(jì)家屬使用政策概述
1. 政策背景與意義
門診共濟(jì)是職工醫(yī)保改革的重要內(nèi)容，旨在通過(guò)改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，建立普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)。2022年12月30日，臨夏回族自治州人民政府辦公室印發(fā)《臨夏州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》，自2023年1月1日起執(zhí)行。2024年11月26日，臨夏州"醫(yī)保錢包"功能正式上線，標(biāo)志著臨夏州參保職工醫(yī)保個(gè)賬共濟(jì)打破地域限制，"家庭共享"模式再升級(jí)。
2. 適用范圍與對(duì)象
門診共濟(jì)適用于臨夏州職工醫(yī)保參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用保障。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可與配偶、父母、子女等近親屬共享使用。被共濟(jì)人需在甘肅省內(nèi)正常參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，才能享受家庭共濟(jì)政策。使用"醫(yī)保錢包"功能時(shí)，共濟(jì)人和被共濟(jì)人的統(tǒng)籌區(qū)均需開(kāi)通"醫(yī)保錢包"功能，才能進(jìn)行轉(zhuǎn)賬。
3. 共濟(jì)資金使用范圍
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于支付以下費(fèi)用：
使用場(chǎng)景 | 具體內(nèi)容 | 限制條件 |
|---|---|---|
醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用 | 參保人員本人及其家屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 | 需在政策范圍內(nèi) |
零售藥店費(fèi)用 | 在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 | 需符合醫(yī)保目錄 |
居民醫(yī)保繳費(fèi) | 為配偶、父母、子女繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) | 需通過(guò)指定平臺(tái)操作 |
跨省共濟(jì) | 通過(guò)"醫(yī)保錢包"功能將資金轉(zhuǎn)給外地家人使用 | 雙方地區(qū)均需開(kāi)通"醫(yī)保錢包" |
二、門診共濟(jì)家屬使用操作流程
1. 家庭共濟(jì)綁定流程
家庭共濟(jì)綁定是實(shí)現(xiàn)家屬使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的前提條件，具體操作步驟如下：
- 通過(guò)微信、支付寶搜索"甘肅省醫(yī)療保障局"小程序或安裝醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP。
- 打開(kāi)小程序或者APP后選擇"家庭共濟(jì)"。
- 綁定在本省范圍內(nèi)正常參保的家庭成員（配偶、父母、子女等近親屬）。
- 綁定成功后選擇"共濟(jì)管理"。
2. 醫(yī)保錢包開(kāi)通與使用
醫(yī)保錢包是臨夏州試點(diǎn)推出的創(chuàng)新功能，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金跨省共濟(jì)互轉(zhuǎn)使用：
操作環(huán)節(jié) | 具體步驟 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
醫(yī)保錢包開(kāi)通 | 1. 下載"國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)"APP<br>2. 登錄后進(jìn)入【醫(yī)保錢包】專區(qū)<br>3. 點(diǎn)擊"確認(rèn)使用錢包"<br>4. 選擇使用地，填寫綁定的手機(jī)號(hào)，點(diǎn)擊"立即確認(rèn)使用" | 需完成實(shí)名認(rèn)證 |
醫(yī)保錢包轉(zhuǎn)賬 | 1. 登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，進(jìn)入【醫(yī)保錢包】專區(qū)<br>2. 點(diǎn)擊"醫(yī)保錢包轉(zhuǎn)賬申請(qǐng)"<br>3. 填寫必要信息<br>4. 提交并進(jìn)行"人臉驗(yàn)證"或"醫(yī)保碼密碼驗(yàn)證"<br>5. 完成驗(yàn)證后顯示轉(zhuǎn)賬成功 | 需填寫被共濟(jì)人準(zhǔn)確信息 |
醫(yī)保錢包使用 | 被共濟(jì)人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷醫(yī)保碼即可使用醫(yī)保錢包進(jìn)行支付 | 目前在臨夏州人民醫(yī)院和臨夏市康靈平價(jià)藥店試運(yùn)行 |
3. 居民醫(yī)保代繳流程
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于為家屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：
- 完成家庭共濟(jì)綁定后，在"甘肅省醫(yī)療保障局"小程序或APP中選擇"共濟(jì)管理"。
- 選擇"個(gè)賬城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)代繳"。
- 選擇"年度"，進(jìn)行"代繳"，為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度參保費(fèi)用。
三、門診共濟(jì)待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
1. 門診共濟(jì)待遇標(biāo)準(zhǔn)
2025年甘肅臨夏職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
參保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
在職職工 | 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 200元 | 65% | 2500元 |
在職職工 | 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 200元 | 60% | 2500元 |
在職職工 | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 200元 | 55% | 2500元 |
退休人員 | 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 200元 | 70% | 2500元 |
退休人員 | 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 200元 | 65% | 2500元 |
退休人員 | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 200元 | 60% | 2500元 |
2. 門診費(fèi)用結(jié)算方式
門診費(fèi)用結(jié)算方式根據(jù)就醫(yī)地點(diǎn)不同有所區(qū)別：
州域內(nèi)就醫(yī)：參保人員憑本人的醫(yī)保電子憑證、社保卡或居民身份證在州域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分，先由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先行墊付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
異地就醫(yī)直接結(jié)算：參保職工門診統(tǒng)籌費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算無(wú)需備案，可在就醫(yī)地已開(kāi)通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在開(kāi)通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定即時(shí)結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)藥費(fèi)，按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
異地就醫(yī)非直接結(jié)算：在非直接聯(lián)網(wǎng)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由參保人員全額墊付后，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。
3. 家庭共濟(jì)資金使用順序
當(dāng)被共濟(jì)人進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算時(shí)，資金使用順序如下：
- 優(yōu)先扣除被共濟(jì)人的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額。
- 當(dāng)被共濟(jì)人個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，扣除家庭共濟(jì)賬戶中的余額。
- 最后按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。
2025年甘肅臨夏門診共濟(jì)家屬使用政策，通過(guò)建立家庭共濟(jì)機(jī)制和醫(yī)保錢包功能，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金在家庭成員間的靈活使用，有效提高了醫(yī)保資金使用效率，減輕了家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保職工可通過(guò)甘肅省醫(yī)療保障局小程序或APP綁定家庭成員，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)；通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP開(kāi)通醫(yī)保錢包功能，實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)互轉(zhuǎn)使用。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)按順序使用個(gè)人賬戶、家庭共濟(jì)賬戶和統(tǒng)籌基金資金，為參保人員提供便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。