目錄外費用原則上不納入基本醫(yī)保報銷，部分商業(yè)保險可補充覆蓋。
2025年甘肅蘭州特殊病種目錄外費用處理政策延續(xù)了既往原則，即基本醫(yī)保基金僅支付目錄內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用，目錄外藥品、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)項目費用原則上不予報銷。參保患者如需減輕目錄外費用負擔，可通過“金城·惠醫(yī)保”等商業(yè)補充保險獲得部分保障，但需關(guān)注具體報銷比例、免賠額及病種限制。政策旨在保障基金安全與基本醫(yī)療需求，同時鼓勵多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。
一、政策背景與意義
政策延續(xù)性
2025年甘肅蘭州特殊病種目錄外費用處理政策與往年保持一致，嚴格遵循國家及甘肅省醫(yī)保目錄管理規(guī)定?；踞t(yī)保重點保障目錄內(nèi)甲類、乙類（扣除個人先行自付）費用，目錄外費用原則上不納入報銷范圍。這一設(shè)計旨在確保基金可持續(xù)性，優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療需求。保障目標
政策通過明確報銷邊界，引導合理就醫(yī)，減少不合理醫(yī)療支出。鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助等補充保障，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，減輕特殊病種患者自費負擔。社會影響
嚴格管控目錄外費用有助于抑制醫(yī)療費用過快增長，維護醫(yī)?；鸸叫浴５珜Σ糠?strong>高額自費項目依賴較大的患者，仍需通過補充保險或社會救助緩解經(jīng)濟壓力。
二、適用對象與病種范圍
適用人群
政策適用于參加甘肅省省直職工、蘭州市職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員。凡經(jīng)認定患有特殊病種、需長期門診治療者，均可按程序申請門診慢特病待遇，但僅限目錄內(nèi)費用報銷。病種目錄
2025年蘭州執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，共涵蓋68種病種，分為I類（62種）和II類（5種）。常見病種包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等。具體病種及年度支付限額由省級醫(yī)保部門統(tǒng)一制定。認定與復(fù)審
參保人員需提供診斷證明、病歷資料等，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認定。部分病種需定期復(fù)審，2025年1月1日前已認定且未到復(fù)審期限者，無需重新申辦，直接按新標準享受待遇。
三、目錄外費用報銷標準與流程
報銷范圍
目錄內(nèi)費用包括甲類項目全額、乙類項目扣除個人10%先行自付后費用，按病種限額及比例報銷。目錄外費用如進口藥品、高價耗材、非必需檢查等，基本醫(yī)保不予支付。報銷比例與限額
不同病種、不同醫(yī)療機構(gòu)級別報銷比例有所差異。例如，慢性腎衰竭透析報銷90%，器官移植抗排異報銷80%，其余病種報銷70%。年度支付限額按病種設(shè)定，多病種可疊加認定，但總限額不超過單一病種最高限額的1.5倍。表：2025年蘭州部分特殊病種報銷標準對比
病種名稱報銷比例年度支付限額（元）備注慢性腎衰竭透析
90%
100000
含血液透析、腹膜透析
器官移植抗排異治療
80%
80000
含腎、肝、心臟移植
惡性腫瘤門診治療
70%
50000
含化療、放療、靶向治療
糖尿病
70%
6000
含并發(fā)癥治療
高血壓
70%
5000
含靶器官損害治療
報銷流程
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算目錄內(nèi)費用。未直接結(jié)算者，可憑發(fā)票、費用明細等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷。目錄外費用需全額自付，部分可通過商業(yè)保險申請理賠。
四、補充保障與監(jiān)督管理
商業(yè)補充保險
“金城·惠醫(yī)?！钡?strong>商業(yè)保險可部分覆蓋住院目錄外合規(guī)費用，保額最高100萬元，免賠額1.2萬-1.7萬元。但特殊病種門診目錄外費用是否覆蓋、具體報銷比例需以保險條款為準。參保人可自愿購買，年保費69元（普通版）或99元（升級版）。醫(yī)療救助
低保對象、特困人員、孤兒等困難群體，可申請醫(yī)療救助，對經(jīng)基本醫(yī)保、商業(yè)保險報銷后個人自付費用給予二次報銷，進一步減輕負擔。監(jiān)管措施
醫(yī)保部門加強基金監(jiān)管，嚴控目錄外費用占比，打擊欺詐騙保行為。醫(yī)療機構(gòu)需規(guī)范診療行為，優(yōu)先使用目錄內(nèi)藥品和適宜技術(shù)，確保基金安全高效運行。
2025年甘肅蘭州特殊病種目錄外費用處理政策以保障基本為原則，目錄外費用原則上不納入基本醫(yī)保報銷，但可通過商業(yè)保險和醫(yī)療救助獲得補充保障。參保人應(yīng)充分了解報銷范圍與補充渠道，合理規(guī)劃就醫(yī)與費用支出，共同維護醫(yī)?；?/strong>的可持續(xù)與公平。