每月實(shí)際透析次數(shù)按醫(yī)囑及病情需要確定，不設(shè)固定上限，但受月度醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)管控。
2025年湖南衡陽(yáng)特殊病種透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則，主要依據(jù)湖南省及衡陽(yáng)市醫(yī)保最新政策，采用按月度定額醫(yī)保結(jié)算模式，不再對(duì)透析次數(shù)做硬性上限規(guī)定，而是以患者實(shí)際病情和醫(yī)囑需求為基礎(chǔ)，同時(shí)受到月度醫(yī)保費(fèi)用總額約束，確保合理診療與基金安全。參?；颊呖稍诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受便捷報(bào)銷(xiāo)，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)80%，自付比例分別為10%和20%，且無(wú)起付線和先行自付比例。月度定額標(biāo)準(zhǔn)由各市州結(jié)合上年度費(fèi)用、醫(yī)療資源分布等因素動(dòng)態(tài)談判確定，費(fèi)用不跨月、不結(jié)轉(zhuǎn)，超出部分由個(gè)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
一、適用對(duì)象與準(zhǔn)入條件
參保身份
- 適用于正常參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的衡陽(yáng)市參保人員。
- 需經(jīng)專(zhuān)家審核符合慢性腎功能衰竭（門(mén)診透析治療） 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并完成醫(yī)保備案登記。
準(zhǔn)入流程
- 申請(qǐng)人需提供有效身份證件、醫(yī)保憑證、相關(guān)病歷（含診斷證明、出院記錄、化驗(yàn)單等）。
- 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)師填寫(xiě)資格認(rèn)定表，交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
- 待遇自審核通過(guò)次月起生效，有效期三年，期滿(mǎn)可復(fù)審。
二、待遇保障與結(jié)算規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例與自付標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)90%，個(gè)人自付10%。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)80%，個(gè)人自付20%。
- 目錄內(nèi)費(fèi)用無(wú)起付線、無(wú)先行自付比例，月度定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)全額按比例報(bào)銷(xiāo)。
月度定額與次數(shù)管理
- 透析次數(shù)：按實(shí)際病情和醫(yī)囑安排，不設(shè)固定次數(shù)上限，但受月度醫(yī)保費(fèi)用總額管控。
- 月度定額：由各市州根據(jù)上年度人均費(fèi)用、醫(yī)療資源分布等因素集體談判確定，省內(nèi)互認(rèn)，同城同待遇。
- 費(fèi)用不跨月、不結(jié)轉(zhuǎn)，當(dāng)月未用完額度不累積，超支部分由患者自付或定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。
結(jié)算與就醫(yī)管理
- 患者需在登記的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，同一結(jié)算周期內(nèi)變更需申請(qǐng)。
- 異地就醫(yī)需提前備案，聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例不降低。
- 住院期間暫停門(mén)診透析待遇，住院費(fèi)用按住院政策結(jié)算。
三、費(fèi)用范圍與特殊情形
保障范圍
- 包含血液透析、血液透析濾過(guò)、血液灌流等治療，以及相關(guān)醫(yī)用耗材、檢查檢驗(yàn)、輔助用藥。
- 必須為符合醫(yī)保目錄且與透析直接相關(guān)的合理醫(yī)療費(fèi)用。
特殊情形處理
- 超定額費(fèi)用：超出月度定額部分由患者自付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變相轉(zhuǎn)嫁。
- 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充：基本醫(yī)保支付超年度限額后，大病保險(xiǎn)按相同比例接力支付，個(gè)人自付部分不納入大病保險(xiǎn)范圍。
- 異地就醫(yī)：省外異地以參保地月度定額為最高限額，實(shí)行就醫(yī)地管理。
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
報(bào)銷(xiāo)比例 | 90% | 80% | 目錄內(nèi)，無(wú)起付線 |
個(gè)人自付比例 | 10% | 20% | 定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) |
月度次數(shù)上限 | 無(wú)固定次數(shù) | 無(wú)固定次數(shù) | 按醫(yī)囑與病情需要 |
費(fèi)用跨月結(jié)轉(zhuǎn) | 不可結(jié)轉(zhuǎn) | 不可結(jié)轉(zhuǎn) | 按月度定額管理 |
異地聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷(xiāo)比例 | 不降低 | 不降低 | 省內(nèi)按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，省外按參保地 |
住院期間門(mén)診待遇 | 暫停 | 暫停 | 住院費(fèi)用按住院政策結(jié)算 |
2025年湖南衡陽(yáng)特殊病種透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則，以月度定額、按需透析、按比例報(bào)銷(xiāo)為核心，最大限度保障患者合理治療需求，同時(shí)確保醫(yī)?；鸢踩煽??；颊呖筛鶕?jù)自身病情在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靈活安排透析頻次，享受高效便捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例清晰透明，政策兼顧公平性與可及性，為慢性腎功能衰竭患者提供堅(jiān)實(shí)醫(yī)療保障。