核心要點(diǎn)：2025年山西長(zhǎng)治職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)的扣款，主要涉及兩個(gè)環(huán)節(jié)：一是個(gè)人賬戶資金用于支付“統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付費(fèi)用”，二是單位繳納的醫(yī)保費(fèi)按新規(guī)則劃入個(gè)人賬戶。
在2025年的山西長(zhǎng)治，職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)政策下的扣款機(jī)制，是圍繞個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金兩個(gè)層面展開(kāi)的。其核心在于拓寬了個(gè)人賬戶的使用范圍，并調(diào)整了資金的劃入方式。
(一) 扣款流程與資金來(lái)源解析
第一步：統(tǒng)籌基金先行報(bào)銷(xiāo)
當(dāng)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，首先由 統(tǒng)籌基金 根據(jù)醫(yī)院等級(jí)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。不同級(jí)別的醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例均不相同。- 起付標(biāo)準(zhǔn) ：三類(lèi)及以下收費(fèi)類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)為30元/次，二類(lèi)為50元/次，一類(lèi)為80元/次。
- 報(bào)銷(xiāo)比例 ：在職職工在一、二、三類(lèi)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例分別為50%、55%、60%；退休職工則為55%、60%、65%。
第二步：個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付剩余費(fèi)用
在 統(tǒng)籌基金 完成報(bào)銷(xiāo)后，剩余的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分（即個(gè)人自付費(fèi)用），可以通過(guò)兩種方式支付：- 從本人或家庭成員的個(gè)人賬戶中直接扣款 ：這是門(mén)診共濟(jì)的核心體現(xiàn)。您不僅可以使用自己的個(gè)人賬戶余額，還可以授權(quán)配偶、父母、子女使用您的個(gè)人賬戶資金來(lái)支付這部分費(fèi)用。
- 現(xiàn)金支付 ：如果個(gè)人賬戶余額不足，也可以選擇用現(xiàn)金支付。
(二) 個(gè)人賬戶資金的劃入方式
個(gè)人賬戶的資金來(lái)源于兩部分，其中一部分的劃入方式已發(fā)生改變：
| 資金來(lái)源 | 劃入方式說(shuō)明 |
|---|---|
| 個(gè)人繳費(fèi)部分 | 在職職工 個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)，仍然全額計(jì)入本人個(gè)人賬戶。 |
| 單位繳費(fèi)部分 | 改革前 ：?jiǎn)挝焕U納的部分會(huì)按一定比例劃入個(gè)人賬戶。 改革后 ：?jiǎn)挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入 統(tǒng)籌基金 ，不再劃入個(gè)人賬戶。 |
(三) 年度最高支付限額
需要注意的是，通過(guò) 統(tǒng)籌基金 報(bào)銷(xiāo)的門(mén)診費(fèi)用并非無(wú)上限。在一個(gè)自然年度內(nèi)， 在職職工 的年度最高支付限額為 1800元 ， 退休職工 為 2000元 。此額度不結(jié)轉(zhuǎn)，也不累加到次年度。
2025年山西長(zhǎng)治職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)的扣款邏輯清晰：就診費(fèi)用先由 統(tǒng)籌基金 按比例報(bào)銷(xiāo)，再由 個(gè)人賬戶 或現(xiàn)金支付剩余部分。個(gè)人賬戶的劃入方式進(jìn)行了調(diào)整，將更多資金留在了 統(tǒng)籌基金 里，以增強(qiáng)門(mén)診保障能力，最終目的是讓參保職工在看病時(shí)能享受到更實(shí)惠的待遇。