遂寧市醫(yī)保局已將門診特殊疾病認定權(quán)限下沉到全市 16 家符合條件的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人可在這些醫(yī)療機構(gòu)申請門診特殊疾病病種認定。申辦流程依次為提交申請資料、由認定醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)確認申請材料是否符合要求、依據(jù)《遂寧市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準及認定資料》進行認定審核、對符合條件的納入門診特殊疾病管理。申辦資料包含醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？āⅰ端鞂幨谢踞t(yī)療保險門診特殊疾病病種待遇認定信息表》，以及符合門診特殊疾病認定標準且由不低于二級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷資料。
一、辦理條件
門診特殊疾病分為慢性特殊疾病病種與重癥特殊疾病病種 。當參保人員患有如下疾病時可申請：
- 慢性特殊疾病病種：包含冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、原發(fā)性高血壓、慢性風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。?、腦血管意外后遺癥、慢性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、慢性腎功能衰竭、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、慢性心衰、精神?。▏乐鼐裾系K除外）、帕金森綜合征、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）、活動性結(jié)核病、支氣管哮喘、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、硬皮病 / 系統(tǒng)性硬化癥（1988 年美國風(fēng)濕病學(xué)會推進標準）等。
- 重癥特殊疾病病種：涵蓋腎功能衰竭（血肌酐大于或者等于 440umol）、腎移植術(shù)后、肝移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、慢性活動性丙型肝炎（血清 HCV RNA 陽性的丙型肝炎）、各種惡性腫瘤、血友病、慢性阻塞性肺病（慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難，肺功能檢查使用支氣管擴張劑后 FEV1/FVC<70%）、腦血管意外后遺癥（限生存狀態(tài)為 “植物人” 或重度運動障礙 —— 不能自行進食、大小便、洗漱、翻身和穿衣）、再生障礙性貧血、肝硬化（失代償）、漸凍癥、癲癇病、肝豆狀核變性?。ㄣ~代謝障礙）、普拉德 - 威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥、耐多藥性肺結(jié)核、嚴重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯所致精神障礙，此 6 種疾病應(yīng)為四川省嚴重精神障礙綜合平臺在冊患者）等 。
二、辦理材料
- 身份憑證：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?，用于確認參保人員身份 。
- 認定信息表：《遂寧市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病病種待遇認定信息表》，此表需準確填寫患者基本信息、申請病種等內(nèi)容 。
- 病歷資料：符合門診特殊疾病認定標準的病歷資料，且出具病歷資料的定點醫(yī)療機構(gòu)級別不低于二級甲等。病歷資料包括但不限于診斷證明、檢查檢驗報告、住院病歷等，用以證明患者所患疾病及病情嚴重程度，滿足特殊門診認定標準 。
三、辦理流程
- 申請：參保人員攜帶上述辦理材料，前往市內(nèi)二級甲等以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，向醫(yī)院相關(guān)科室或醫(yī)保辦提交門診特殊疾病病種認定申請 。
- 受理：認定醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員對申請材料進行初步審查，確認申請材料是否齊全、符合要求。若不符合要求，會一次性明確告知參保人員需補充或更正的材料內(nèi)容 。
- 審核：醫(yī)院依據(jù)《遂寧市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準及認定資料》，組織相關(guān)專科醫(yī)生對參保人員的病歷資料等進行專業(yè)審核，判斷其是否符合所申請的門診特殊疾病病種認定標準 。
- 辦結(jié)：對于審核符合條件的參保人員，醫(yī)療機構(gòu)將其納入門診特殊疾病管理，參保人員后續(xù)即可按門診特殊病種待遇有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷等政策；若不符合條件，也會告知參保人員具體原因 。
四、辦理地點及時長
- 辦理地點：遂寧市 16 家符合條件的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（市內(nèi)二級甲等以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)） 。可在遂寧市醫(yī)療保障局官網(wǎng)等渠道查詢具體的定點醫(yī)療機構(gòu)名單 。
- 辦理時長：法定辦結(jié)時限為 15 個工作日，承諾辦結(jié)時限為 7 個工作日 。不過，實際辦理時長可能因不同醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)量、患者資料完整性等因素有所差異 。通常在定點醫(yī)療機構(gòu)認定的，以相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)工作時間為準 。
五、辦理費用及注意事項
- 辦理費用：辦理門診特殊疾病認定不收取費用 。
- 注意事項
- 務(wù)必確保提交的病歷資料真實有效，且符合認定標準。若存在虛假材料，不僅無法通過認定，還可能面臨相應(yīng)處罰 。
- 提前了解所患疾病是否屬于門診特殊疾病范疇及具體認定標準，可咨詢就診醫(yī)院醫(yī)生或醫(yī)保部門 。
- 若對認定結(jié)果有異議，可向醫(yī)療機構(gòu)或當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)核 。
參保人員辦理門診特殊疾病認定后，在相應(yīng)疾病的診治過程中發(fā)生的相關(guān)費用，能按門診特殊病種待遇有關(guān)規(guī)定進行支付，從而減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔。辦理時按要求準備材料，前往指定醫(yī)療機構(gòu)依流程申請，便可順利享受這一醫(yī)保待遇 。