5類核心材料
辦理門診特殊病種需提交身份證明、診斷證明、病歷資料、申請表及其他專項材料，由定點醫(yī)療機構(gòu)審核后上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 有效身份證件
- 申請人本人身份證原件及雙面復(fù)印件，未成年人可提供戶口本替代。
- 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?/strong> 原件及復(fù)印件，需確?？ㄆ瑺顟B(tài)正常。
二、醫(yī)療診斷材料
疾病診斷證明
- 由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，明確診斷病種名稱、診斷依據(jù)及病情描述，需加蓋醫(yī)院公章。
- 特定病種（如肝炎、肺動脈高壓）需補充對應(yīng)病種專項診斷證明。
病歷與檢查報告
- 門診病歷或住院病歷復(fù)印件（含病歷首頁、病程記錄、出院小結(jié)）。
- 近期（3個月內(nèi)）檢查結(jié)果：包括病理報告、影像報告（CT/MRI等）、基因檢測報告（如癌癥靶向治療）、免疫組化報告等。
- 透析、器官移植等病種需額外提供手術(shù)記錄或術(shù)后復(fù)查報告。
三、申請表格與照片
專項申請表
- 填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認(rèn)定申請表》或《呼和浩特市門診特殊用藥待遇認(rèn)定申請表》，需經(jīng)副主任及以上醫(yī)師簽字、醫(yī)院醫(yī)?？粕w章。
- 表格一式兩份，申請人與醫(yī)療機構(gòu)各留存一份。
免冠照片
近期1寸免冠照片1張，用于制作《特殊病種門診專用病歷》。
四、不同病種專項材料對比表
| 病種類型 | 額外所需材料 | 定點選擇要求 |
|---|---|---|
| 癌癥放化療 | 病理診斷報告、放療/化療方案記錄 | 需選定1家定點醫(yī)院及1家特殊病種藥店 |
| 器官移植抗排異 | 手術(shù)記錄、移植術(shù)后用藥清單 | 限指定4家病種定點醫(yī)療機構(gòu)變更 |
| 透析治療 | 腎功能衰竭診斷證明、透析記錄單 | 需明確治療定點醫(yī)院 |
| 肺動脈高壓 | 右心導(dǎo)管檢查報告、心電圖/超聲心動圖 | 按專項政策執(zhí)行，年度支付限額10萬元 |
| 慢性?。ㄈ缣悄虿。?/strong> | 血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥診斷證明 | 無特殊限制，需符合門診特殊用藥目錄 |
五、其他注意事項
異地就醫(yī)材料
異地安置或轉(zhuǎn)診患者需額外提供異地就醫(yī)備案表、急診證明及醫(yī)療費明細(xì)清單。
代辦材料
委托他人辦理時需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件，關(guān)系證明（如戶口本）。
參保人員需在每季度最后一個月15日前提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門集中評審?fù)ㄟ^后，于次月享受門診特殊病種待遇，可通過定點醫(yī)療機構(gòu)或“雙通道”藥店實現(xiàn)一站式報銷結(jié)算。