確診符合門診特定病種范圍且材料齊全后即可申請(qǐng)
江蘇徐州居民或職工在確診符合門診特定病種（門特）范圍（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等），并準(zhǔn)備好完整材料后，可通過線上或線下渠道申請(qǐng)特需待遇，審核通過后即可享受相關(guān)報(bào)銷政策。
一、門診特定病種（門特）范圍與分類
職工醫(yī)保門特病種
8類20個(gè)病種：包括惡性腫瘤（放療、化療等）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等。嚴(yán)重精神障礙實(shí)行按病種收付費(fèi)，每人每月300元由醫(yī)保全額支付。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病種
29個(gè)病種：除職工醫(yī)保門特病種外，新增兒童Ⅰ型糖尿病、孤獨(dú)癥、生長激素缺乏癥、難治性腎病綜合征等。
統(tǒng)一擴(kuò)充病種（2025年新政）
職工與居民醫(yī)保門特病種統(tǒng)一擴(kuò)充至53個(gè)，新增強(qiáng)直性脊柱炎、重癥肌無力、焦慮癥、抑郁癥等10余個(gè)病種，消除醫(yī)保類型差異。
二、辦理?xiàng)l件與材料
核心條件
確診疾病需符合門特病種目錄，由三級(jí)甲等醫(yī)院出具診斷證明及完整病歷資料（住院記錄、檢查報(bào)告等）。
必備材料
身份證、醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）、1寸照片、近期醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷本等。
三、辦理流程與渠道
線上辦理
通過“徐州醫(yī)保”微信公眾號(hào)或“江蘇醫(yī)保云”APP提交材料，填寫申請(qǐng)表，上傳電子版診斷證明及病歷。
線下辦理
- 社保局途徑：攜帶材料到所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心填寫申請(qǐng)表并提交。
- 醫(yī)院途徑：在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦（如徐礦總醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）提交材料，由醫(yī)院代為向社保局申請(qǐng)。
審核與結(jié)果查詢
- 審核周期：門特5個(gè)工作日、門慢15個(gè)工作日。
- 查詢方式：通過官網(wǎng)、微信公眾號(hào)或醫(yī)保大廳窗口查詢結(jié)果，審核通過后領(lǐng)取待遇確認(rèn)通知。
四、報(bào)銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保門特 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 三級(jí)醫(yī)院60%、二級(jí)醫(yī)院70%、一級(jí)醫(yī)院80% | 三級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)醫(yī)院80%、一級(jí)醫(yī)院85% |
| 起付線 | 同三級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)（2025年為1000元），退休人員減半 | 500元/年，低保/特困等群體降低50% |
| 最高支付限額 | 按病種分類（如惡性腫瘤無年度限額） | 部分病種年度限額2400元（如“兩病”合并） |
| 異地就醫(yī) | 備案后報(bào)銷比例降低5%-10%，未備案再降10% | 未備案報(bào)銷比例降低20%且不享受大病保險(xiǎn) |
五、注意事項(xiàng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
參保人可在全市所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的門特治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，打破地域限制，每年11月30日前可重新調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充
個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用超1.5萬元部分，分段報(bào)銷60%-80%；低保、特困人員起付線降至7500元，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
政策銜接
2025年6月1日起實(shí)施《門診特殊疾病管理辦法》，同一病種無需重復(fù)辦理，已享受待遇的參保人自動(dòng)納入新政策范圍。
江蘇徐州居民或職工在確診門特病種后，建議盡早通過線上或線下渠道申請(qǐng)，確保材料齊全以縮短審核周期。新政實(shí)施后，病種范圍擴(kuò)大、報(bào)銷流程簡化，參保人可根據(jù)自身病情選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理利用醫(yī)保政策減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。