28種慢性病納入烏蘭察布市2025年門診特殊慢性病保障范圍，認(rèn)定周期為1-3年。
該標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保政策及烏蘭察布市地方醫(yī)療管理要求制定，覆蓋心腦血管、代謝性疾病、惡性腫瘤等重大慢性病，通過(guò)規(guī)范診斷流程、明確待遇保障，減輕參保患者長(zhǎng)期用藥和治療負(fù)擔(dān)。
一、認(rèn)定條件與病種范圍
病種覆蓋
包括糖尿病、高血壓（Ⅱ-Ⅲ期）、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等28種疾病。具體病種及編碼以《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級(jí)門診特殊慢性病病種及編碼》為參考，結(jié)合地方醫(yī)療需求動(dòng)態(tài)調(diào)整。診斷標(biāo)準(zhǔn)
需符合國(guó)家或自治區(qū)發(fā)布的臨床診療規(guī)范，如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告或影像學(xué)檢查結(jié)果，糖尿病需滿足空腹血糖或糖化血紅蛋白指標(biāo)。參保要求
參保人員需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿6個(gè)月，且確診后在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定。
| 病種名稱 | 診斷依據(jù) | 報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告或影像學(xué)確診 | 70%-85% | 80000 |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L（3次以上） | 60%-70% | 6000 |
| 慢性腎功能衰竭 | 肌酐清除率＜30%或透析記錄 | 80%-90% | 120000 |
二、認(rèn)定流程與材料要求
申請(qǐng)流程
- 初審：參保人攜帶病歷、檢查報(bào)告至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng)。
- 復(fù)核：醫(yī)保部門聯(lián)合專家組審核材料，15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
- 公示：通過(guò)名單在醫(yī)保局官網(wǎng)公示5個(gè)工作日，無(wú)異議后生效。
所需材料
- 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件；
- 近2年內(nèi)三級(jí)醫(yī)院出具的完整病歷、檢查報(bào)告；
- 《門診特殊慢性病認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院領(lǐng)?。?。
復(fù)審與動(dòng)態(tài)管理
認(rèn)定有效期為1-3年，病情穩(wěn)定的慢性病每3年復(fù)審一次，惡性腫瘤等需長(zhǎng)期治療的病種可申請(qǐng)長(zhǎng)期有效。
三、保障待遇與管理措施
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
- 報(bào)銷范圍：符合病種診療方案的藥品、檢查及治療費(fèi)用；
- 起付線：按當(dāng)?shù)刈≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度內(nèi)多次認(rèn)定的合并計(jì)算；
- 限額管理：超出限額部分由個(gè)人承擔(dān)，特殊病種可申請(qǐng)補(bǔ)充保障。
就醫(yī)與用藥監(jiān)管
- 指定3家以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，異地就醫(yī)需提前備案；
- 處方藥量不超過(guò)1個(gè)月用量，特殊藥品需實(shí)名登記。
違規(guī)處理
對(duì)偽造材料、冒名就醫(yī)等行為，取消資格并追回費(fèi)用，5年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。
該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)明確病種、簡(jiǎn)化流程、強(qiáng)化監(jiān)管，平衡了醫(yī)?；鹗褂眯逝c患者權(quán)益，為慢性病患者提供長(zhǎng)期、穩(wěn)定的醫(yī)療支持。