在河北秦皇島，門診特病目錄外費用可通過談判藥品單獨支付政策等途徑處理，部分費用能得到一定比例報銷，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。
在醫(yī)療保障體系中，門診特病目錄外費用的處理關(guān)系到患者的切身利益。2025 年，河北秦皇島在這方面有著明確的政策規(guī)定與處理方式。
一、談判藥品單獨支付政策
為減輕患者負擔(dān)，尤其是罕見病等參?；颊唛T診醫(yī)藥費用負擔(dān)，秦皇島實施談判藥品單獨支付政策。
- 藥品覆蓋范圍：省醫(yī)保局篩選出 57 種談判藥品（含競價藥品、轉(zhuǎn)為常規(guī)藥品的談判藥品），秦皇島需全部納入單獨支付保障范圍。在此基礎(chǔ)上，秦皇島可根據(jù)實際情況，對目前執(zhí)行的 57 個藥品以外的單獨支付藥品品種進行保留、剔除或增加。2025 年 1 月動態(tài)調(diào)整后，秦皇島已將 33 種國談藥品納入單獨支付保障范圍。2024 年政策實施初期為 27 種，2025 年新增了 6 種。例如，部分用于治療罕見病如 C 型尼曼匹克氏癥、法布雷病等的藥品就在保障范圍內(nèi) 。
- 報銷方式與限額：
- 門診報銷：參?；颊咴陂T診使用單獨支付藥品發(fā)生的費用，按醫(yī)保藥品目錄規(guī)定先行自付后，由基本醫(yī)療保險基金按比例支付。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例不低于 60%，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例不低于 50%。秦皇島規(guī)定腫瘤類談判藥品個人先行自付 20%、非腫瘤類談判藥品個人先行自付 10% 后，再按上述比例由醫(yī)?；鹬Ц?。各地會根據(jù)單獨支付藥品的年度治療費用、個人先行自付比例、報銷比例計算確定年度報銷限額。2025 年 1 月 1 日起，秦皇島動態(tài)調(diào)整了 33 種藥品年度最高支付限額。
- 住院報銷：參?；颊咴谧≡菏褂脝为氈Ц端幤钒l(fā)生的費用，按秦皇島當?shù)刈≡赫邎?zhí)行 。
- 與其他額度關(guān)系：單獨支付藥品使用統(tǒng)籌基金額度與基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌額度分別計算，兩者不混用。且參?；颊呤褂脝为氈Ц端幤氛?，需先用完該藥品對應(yīng)的門診慢特病額度 。
- 管理方式：單獨支付藥品實行 “三定一備案” 管理，即定醫(yī)療機構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定零售藥店，實名制備案 ?；颊哔徦幠Ｊ桨ǘc醫(yī)療機構(gòu)購藥、定點零售藥店購藥、自助藥房購藥 。
二、門診慢特病相關(guān)政策
- 起付標準與報銷比例：申報門診慢特病的參保人員，自評審?fù)ㄟ^之日起享受待遇。符合門診慢特病病種支付范圍的醫(yī)療費用，不設(shè)起付線。談判藥、集采藥按相關(guān)政策執(zhí)行后，甲類、乙類醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一確定為 80%，退休人員增加 3%，省外異地就醫(yī)降低 5%。門診特殊疾病病種按照住院管理，合規(guī)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付 90%，退休人員增加 3%，省外異地就醫(yī)降低 5%。在省內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，享受秦皇島同等的門診慢特病支付政策 。
- 病種范圍：常見慢性病病種包括心絞痛、慢性腎炎等；特殊病病種包括需門診治療的惡性腫瘤（含白血病）、器官移植術(shù)后抗排異治療等 。具體可參考當?shù)蒯t(yī)保部門公布的詳細目錄 。
三、大病保險等補充支付
參?；颊咴陂T診發(fā)生的單獨支付藥品費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，秦皇島可結(jié)合當?shù)貙嶋H和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，按規(guī)定納入大病保險、補充醫(yī)療保險、公務(wù)員補助、醫(yī)療救助等支付范圍 。例如，門診慢特病、門診特殊用藥個人負擔(dān)費用累計超過一定金額（如 14000 元）后，進入大病保險，按 60% 報銷（特困人員為 7000 元起付，按 65% 報銷），年度最高支付限額 40 萬元 。
2025 年河北秦皇島在門診特病目錄外費用處理上，通過談判藥品單獨支付政策、門診慢特病政策以及大病保險等補充支付政策，多方位為患者減輕經(jīng)濟壓力?；颊呖筛鶕?jù)自身病情和參保情況，按照相應(yīng)政策流程申請費用報銷，具體操作可咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦。